Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о щитовидной железе — небольшом органе на шее, который задаёт скорость обмена веществ во всём организме. Почему при её болезнях человек то мёрзнет и набирает вес, то худеет и не находит себе места? Нужно ли бояться узлов? И стоит ли пить йод «для профилактики»?
Мы разберём, как устроена щитовидная железа, как она вырабатывает гормоны из йода и почему главный анализ на её работу — это гормон гипофиза. Подробно поговорим о гипотиреозе, тиреотоксикозе, аутоиммунном тиреоидите и болезни Грейвса.
Отдельно обсудим узлы и рак щитовидной железы, йодный дефицит, особенности беременности и признаки, при которых нужна срочная помощь. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Как устроена щитовидная железа
1.1. Бабочка на шее
Щитовидная железа лежит на передней поверхности шеи, чуть ниже кадыка, и по форме напоминает бабочку. Она состоит из двух долей, которые охватывают трахею с боков, и соединяющего их перешейка. Масса железы у взрослого — около 15–20 граммов12.
При ультразвуковом исследовании оценивают объём железы. У взрослых женщин он в норме не превышает 18 миллилитров, у мужчин — 25 миллилитров. Увеличение железы называют зобом3.
Рядом с железой проходят важные структуры2:
- Возвратные гортанные нервы, которые управляют голосовыми складками. Поэтому после операции на щитовидной железе иногда меняется голос.
- Околощитовидные железы — четыре крошечные железы на задней поверхности долей, которые регулируют кальций.
- Трахея и пищевод: большой зоб может сдавливать их и затруднять дыхание и глотание.
Об околощитовидных железах рассказывает статья Всё, что вы хотели знать об околощитовидных железах.
1.2. Фолликулы и запас гормона
Ткань щитовидной железы состоит из миллионов фолликулов — микроскопических пузырьков. Их стенку образуют клетки-тироциты, а внутри находится вязкий коллоид. В коллоиде хранится белок тиреоглобулин, из которого делаются гормоны1.
Это уникальная особенность: щитовидная железа — единственная эндокринная железа, которая хранит гормоны про запас, причём примерно на 2–3 месяца вперёд1. Поэтому даже при полном прекращении выработки симптомы нехватки нарастают постепенно.
Между фолликулами рассеяны С-клетки. Они вырабатывают кальцитонин — гормон, слегка снижающий кальций в крови. У взрослых его роль невелика, но он служит важным маркером редкой медуллярной формы рака2.
Часть 2. Гормоны щитовидной железы
2.1. Йод — главное сырьё
Гормоны щитовидной железы — единственные в организме, в состав которых входит йод. Клетки железы активно захватывают его из крови, причём концентрация йода в железе в десятки раз выше, чем в плазме1.
Железа вырабатывает два гормона12:
- Тироксин, или Т4, содержит четыре атома йода. Его выделяется больше всего, но он малоактивен и служит скорее запасной формой.
- Трийодтиронин, или Т3, содержит три атома йода и в несколько раз активнее. Большая часть Т3 образуется не в железе, а в тканях — из тироксина, когда от него отщепляется один атом йода.
Суточная потребность взрослого в йоде — 150 микрограммов, у беременных и кормящих — 250 микрограммов13. Основные источники — йодированная соль, морская рыба и морепродукты, молочные продукты и яйца.
2.2. Что делают гормоны щитовидной железы
Рецепторы к гормонам щитовидной железы есть почти во всех клетках, поэтому их влияние огромно12:
- Задают скорость обмена веществ и выработку тепла.
- Ускоряют сердцебиение и усиливают действие адреналина на сердце.
- Влияют на работу кишечника, вес, состояние кожи и волос.
- Необходимы для развития мозга плода и маленького ребёнка, а также для роста костей.
- Поддерживают менструальный цикл и плодовитость.
Нехватка гормонов во внутриутробном периоде и первые месяцы жизни необратимо нарушает развитие мозга. Поэтому всем новорождённым в роддоме берут кровь из пятки на неонатальный скрининг, в том числе на врождённый гипотиреоз. Его вовремя начатое лечение позволяет ребёнку развиваться нормально3.
2.3. Почему главный анализ — тиреотропный гормон
Работой щитовидной железы управляет гипофиз через тиреотропный гормон. По принципу обратной связи он очень чутко реагирует на уровень гормонов железы: при их нехватке растёт, при избытке падает почти до нуля4. О гипофизе подробно рассказывает статья Всё, что вы хотели знать о гипоталамусе и гипофизе.
Поэтому для проверки щитовидной железы обычно достаточно начать с тиреотропного гормона. Если он отклоняется от нормы, добавляют свободный тироксин. Без особых показаний не нужно сдавать сразу «полный набор» из пяти-шести анализов45.
Перед анализом сообщите врачу о добавках. Высокие дозы биотина, который популярен в средствах для волос и ногтей, могут исказить результаты многих анализов на гормоны щитовидной железы15.
Миф
Если тиреотропный гормон в норме, но плохое самочувствие, значит, «скрытые проблемы» с щитовидной железой всё равно есть.
Факт
При нормальном тиреотропном гормоне у человека без болезней гипофиза функция щитовидной железы почти наверняка в порядке. Усталость, выпадение волос и лишний вес имеют много других причин, например анемию, недосып или депрессию. Приём тироксина при нормальных анализах не помогает и может навредить сердцу и костям.
Часть 3. Гипотиреоз: когда гормонов мало
3.1. Причины и симптомы
Гипотиреоз — состояние, при котором гормонов щитовидной железы не хватает. Самая частая причина в странах с достаточным потреблением йода — аутоиммунный тиреоидит, или тиреоидит Хашимото: иммунная система постепенно разрушает железу48. Другие причины — удаление железы, лечение радиоактивным йодом и некоторые лекарства, например амиодарон и препараты лития.
Симптомы нарастают медленно, и их часто списывают на возраст или усталость4:
- Слабость, сонливость, замедленность мышления и ухудшение памяти.
- Зябкость, сухая кожа, ломкие волосы, отёчность лица и век.
- Прибавка в весе на несколько килограммов, запоры.
- Редкий пульс, повышение холестерина.
- Обильные или нерегулярные менструации, трудности с зачатием.
3.2. Лечение гипотиреоза
Гипотиреоз лечат левотироксином — синтетической копией собственного гормона. Это заместительная терапия: таблетка восполняет то, что железа больше не вырабатывает, и при правильной дозе у человека нет ни нехватки, ни избытка гормона45.
- Левотироксин принимают утром натощак, запивая водой, за 30–60 минут до еды и кофе.
- Препараты железа, кальция и средства от изжоги принимают не раньше чем через 4 часа, потому что они мешают всасыванию.
- Дозу подбирают по тиреотропному гормону, который проверяют через 6–8 недель после каждого изменения дозы.
Субклинический гипотиреоз — ситуация, когда тиреотропный гормон немного повышен, а тироксин в норме. Лечить его нужно не всегда: решение зависит от уровня гормона, возраста, симптомов и планов на беременность4.
Антитела к тиреопероксидазе находят примерно у каждой десятой женщины, и у многих из них функция железы остаётся нормальной годами. Сами по себе антитела без изменения гормонов не лечат, а лишь периодически проверяют тиреотропный гормон4.
Часть 4. Тиреотоксикоз: когда гормонов много
4.1. Причины
Тиреотоксикоз — состояние, вызванное избытком гормонов щитовидной железы. Основные причины614:
- Болезнь Грейвса, или диффузный токсический зоб, — аутоиммунная болезнь, при которой антитела постоянно стимулируют железу.
- Токсические узлы — участки железы, которые вырабатывают гормоны независимо от команд гипофиза.
- Тиреоидиты — воспаление железы, при котором запас гормона «вытекает» в кровь. Такой тиреотоксикоз проходит сам за несколько недель.
- Передозировка тироксина.
Особая форма — послеродовый тиреоидит. Он развивается в первый год после родов: сначала короткая фаза избытка гормонов, затем может наступить временный гипотиреоз. Его симптомы легко принять за усталость молодой мамы. Подробнее — в статье «Послеродовая хандра и щитовидка: когда «просто недосып» — не просто».
Таблица 1. Как отличить нехватку и избыток гормонов щитовидной железы
| Признак | Гипотиреоз | Тиреотоксикоз |
|---|---|---|
| Самочувствие | Вялость, сонливость, замедленность | Раздражительность, тревога, бессонница |
| Температура | Зябкость | Чувство жара, потливость |
| Вес | Прибавка при обычном питании | Снижение при хорошем аппетите |
| Пульс | Редкий | Частый, иногда нерегулярный |
| Кожа и волосы | Сухая кожа, ломкие волосы | Влажная тёплая кожа, выпадение волос |
| Кишечник | Запоры | Частый стул |
| Тиреотропный гормон | Повышен | Снижен |
| Основное лечение | Левотироксин | Тиамазол, радиоактивный йод или операция |
4.2. Симптомы и лечение
Избыток гормонов заставляет организм работать на повышенных оборотах: появляются сердцебиение, дрожь в руках, потливость, похудание и мышечная слабость. У пожилых людей тиреотоксикоз может проявляться только мерцательной аритмией или необъяснимым похуданием6.
При болезни Грейвса у части людей поражаются ткани глазницы: глаза выпячиваются, появляются отёк век, резь и двоение. Это эндокринная офтальмопатия. Курение заметно повышает её риск и тяжесть, поэтому отказ от сигарет — часть лечения12.
Болезнь Грейвса лечат тремя способами614:
- Тиреостатиками — таблетками, которые блокируют выработку гормонов, например тиамазолом. Курс обычно длится 12–18 месяцев.
- Радиоактивным йодом, который накапливается в железе и разрушает её изнутри.
- Операцией — удалением щитовидной железы.
После радиоактивного йода и операции обычно развивается гипотиреоз, и человек пожизненно принимает левотироксин. Препараты упоминаются в ознакомительных целях, выбор метода и дозы определяет эндокринолог6.
Во время приёма тиамазола или пропилтиоурацила срочно сдайте общий анализ крови и обратитесь к врачу, если появились высокая температура и боль в горле. Это может быть признаком агранулоцитоза — редкого, но опасного падения числа лейкоцитов. Не принимайте препараты йода и йодсодержащие добавки при болезни Грейвса и токсических узлах без разрешения эндокринолога.
Часть 5. Узлы и рак щитовидной железы
5.1. Узлы — частая находка
Узлы в щитовидной железе встречаются очень часто: при ультразвуковом исследовании их находят у значительной части взрослых, и с возрастом всё чаще. Подавляющее большинство узлов доброкачественные, злокачественными оказываются примерно 7–15% из них7.
Чтобы решить, нужна ли биопсия, врач ультразвуковой диагностики оценивает узел по шкале риска, например TI-RADS. Важны размер, плотность, контуры, кальцинаты и форма узла. Подозрительные узлы проверяют тонкоигольной аспирационной биопсией — тонкой иглой под контролем ультразвука берут клетки на исследование7.
5.2. Рак щитовидной железы
Самая частая форма — папиллярный рак. Он растёт медленно и при своевременном лечении имеет один из лучших прогнозов среди всех видов рака: подавляющее большинство пациентов живут обычную жизнь7.
Опыт Южной Кореи показал опасность массового ультразвукового скрининга без жалоб. После того как ультразвуковое исследование шеи стало массовым, число выявленных случаев рака выросло примерно в 15 раз, а смертность от него не изменилась. Многие люди перенесли операции из-за крошечных опухолей, которые, вероятно, никогда бы им не навредили10.
Миф
Если в щитовидной железе нашли узел, его нужно удалить.
Факт
Большинство узлов доброкачественные и не требуют лечения, а только наблюдения. Операция нужна при подтверждённом раке или подозрении на него, при больших узлах, которые сдавливают трахею или пищевод, и при некоторых токсических узлах.
Часть 6. Йод, беременность и профилактика
6.1. Йодный дефицит
Россия относится к странам, где на большей части территории потребление йода с пищей недостаточно. Нехватка йода приводит к зобу и узлам, а во время беременности — к нарушениям развития мозга ребёнка913.
Самый надёжный способ профилактики для всей семьи — постоянно использовать дома йодированную соль вместо обычной. Это не означает, что соли нужно есть больше: важна замена, а не количество. Отдельные добавки с йодом детям и взрослым без особых показаний обычно не нужны. О детях подробнее рассказывает статья «Йод у ребёнка 7–12 лет: кому нужен и как не переборщить».
Миф
Йодная сетка на коже покажет, хватает ли организму йода: если она быстро исчезла, йода мало.
Факт
Скорость исчезновения сетки зависит от испарения спиртового раствора, температуры и влажности кожи, а не от потребностей щитовидной железы. Обеспеченность йодом населения оценивают по его содержанию в моче, а у конкретного человека — по рациону и состоянию щитовидной железы.
6.2. Беременность
Во время беременности потребность в гормонах щитовидной железы возрастает, а в первые недели мозг плода полностью зависит от гормонов матери11. Поэтому:
- Женщинам с гипотиреозом дозу левотироксина обычно повышают сразу после подтверждения беременности по схеме, которую заранее обсуждают с эндокринологом.
- Беременным и кормящим, как правило, рекомендуют препараты йода, если нет болезней щитовидной железы, при которых йод противопоказан.
- Нормы тиреотропного гормона во время беременности отличаются от обычных.
О деталях рассказывают статьи «Беременность при заболеваниях щитовидной железы: полное руководство» и «Йодомарин при беременности: профилактика дефицита йода и противопоказания при щитовидке».
6.3. Пошаговый план для здоровья щитовидной железы
01
Используйте дома йодированную соль вместо обычной.
02
Сдайте тиреотропный гормон при необъяснимой усталости, изменении веса, сердцебиении, нарушениях цикла или при планировании беременности.
03
Не принимайте тироксин и добавки для щитовидной железы без назначения врача.
04
Отмените биотин за несколько дней до анализов на гормоны, уточнив срок у врача.
05
Делайте ультразвуковое исследование щитовидной железы, если врач нащупал узел или есть жалобы, а не для профилактики.
06
Принимайте левотироксин утром натощак, отдельно от железа и кальция.
07
Проверяйте тиреотропный гормон через 6–8 недель после каждого изменения дозы.
08
При беременности на фоне гипотиреоза сразу сообщите эндокринологу и сдайте анализ.
Когда срочно нужно к врачу
Вызывайте скорую помощь, если у человека с болезнью щитовидной железы появились:
Краткое резюме
Щитовидная железа — орган в форме бабочки на передней поверхности шеи массой 15–20 граммов. Она состоит из фолликулов, где хранится запас гормонов на 2–3 месяца. Рядом проходят нервы гортани и лежат околощитовидные железы. С-клетки железы вырабатывают кальцитонин.
Гормоны щитовидной железы тироксин и трийодтиронин содержат йод. Взрослому нужно 150 микрограммов йода в сутки, беременной — 250. Гормоны задают скорость обмена веществ, влияют на сердце и необходимы для развития мозга ребёнка. Главный анализ — тиреотропный гормон гипофиза, а биотин может исказить результаты.
Гипотиреоз чаще всего вызывает аутоиммунный тиреоидит. Он проявляется слабостью, зябкостью, отёками и прибавкой веса. Лечение — левотироксин утром натощак. Антитела без изменений гормонов не лечат.
Тиреотоксикоз вызывают болезнь Грейвса, токсические узлы и тиреоидиты, в том числе послеродовый. Он проявляется сердцебиением, потливостью и похуданием. Лечат тиреостатиками, радиоактивным йодом или операцией. Курение ухудшает эндокринную офтальмопатию.
Узлы находят очень часто, и большинство из них доброкачественные. Решение о биопсии принимают по шкале риска. Папиллярный рак имеет отличный прогноз, а массовый скрининг без жалоб ведёт к лишним операциям. Йодированная соль защищает от йодного дефицита, а йодная сетка на коже ничего не говорит о его наличии. При беременности на фоне гипотиреоза дозу левотироксина повышают сразу после подтверждения беременности. Сердцебиение с высокой температурой и спутанностью сознания, а также лихорадка с болью в горле на тиреостатиках требуют срочной помощи.
Источники
- Hall J. E., Hall M. E. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 14th edition. Elsevier. США, 2020.
- Melmed S., Auchus R. J., Goldfine A. B., Koenig R. J., Rosen C. J. Williams Textbook of Endocrinology. 14th edition. Elsevier. США, 2020.
- Эндокринология. Национальное руководство. Под редакцией И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2021.
- Гипотиреоз. Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Россия, 2021.
- Jonklaas J., Bianco A. C., Bauer A. J. et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. США, 2014.
- Ross D. S., Burch H. B., Cooper D. S. et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. США, 2016.
- Haugen B. R., Alexander E. K., Bible K. C. et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. США, 2016.
- Taylor P. N., Albrecht D., Scholz A. et al. Global epidemiology of hyperthyroidism and hypothyroidism. Nature Reviews Endocrinology. Великобритания, 2018.
- Zimmermann M. B., Boelaert K. Iodine deficiency and thyroid disorders. The Lancet Diabetes and Endocrinology. Великобритания, 2015.
- Ahn H. S., Kim H. J., Welch H. G. Korea’s Thyroid-Cancer Epidemic — Screening and Overdiagnosis. The New England Journal of Medicine. США, 2014.
- Alexander E. K., Pearce E. N., Brent G. A. et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. США, 2017.
- Bartalena L., Kahaly G. J., Baldeschi L. et al. The 2021 European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy. European Journal of Endocrinology. Великобритания, 2021.
- Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. A guide for programme managers. 3rd edition. World Health Organization. Швейцария, 2007.
- Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса — Базедова), тиреотоксикоз с узловым зобом. Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Россия, 2021.
- The FDA Warns that Biotin May Interfere with Lab Tests: FDA Safety Communication. U.S. Food and Drug Administration. США, 2019.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и лечение определяет только врач.
Автор:
