Тримеперидин (Промедол)

ТРИМЕПЕРИДИН (ПРОМЕДОЛ; TRIMEPERIDINE)

1. Определение

Тримеперидин представляет собой синтетический опиоидный анальгетик из группы производных фенилпиперидина, агонист опиоидных рецепторов, по химическому строению и действию близкий к петидину (меперидину). По анальгетической активности уступает морфину, отличается более коротким действием и несколько меньшим угнетающим влиянием на дыхательный центр. Применяется преимущественно в отечественной практике под торговым наименованием Промедол для купирования сильной боли: при травмах, в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, для обезболивания родов, а в гастроэнтерологии — в стационаре при выраженной боли во время обострения панкреатита. Относится к наркотическим средствам, оборот которых строго контролируется.

Препарат выпускается в виде раствора для инъекций (1% и 2%) и таблеток. Оборот тримеперидина регулируется правилами обращения наркотических средств, назначение проводится врачом по строгим показаниям.

2. Механизм действия

Агонизм к опиоидным рецепторам:

Тримеперидин активирует преимущественно μ-опиоидные рецепторы антиноцицептивной системы головного и спинного мозга. Это снижает высвобождение возбуждающих медиаторов из окончаний первичных болевых афферентов, тормозит межнейронную передачу болевого импульса в задних рогах спинного мозга и усиливает нисходящий тормозный контроль. Изменяется также эмоциональная оценка боли.

Другие эффекты:

Как и другие опиоиды, тримеперидин вызывает седацию, эйфорию, угнетение дыхания, тошноту и рвоту, замедление моторики кишечника. Считается, что спазмогенное действие на гладкую мускулатуру внутренних органов выражено слабее, чем у морфина, а влияние на тонус и сократимость матки в родах позволяет использовать его для родового обезболивания. Препарат проникает через плаценту и может вызвать угнетение дыхания у новорождённого.

3. Фармакокинетика

Параметр	Характеристика
Всасывание	Быстро всасывается при любом пути введения; при приёме внутрь действует слабее, чем при парентеральном введении
Начало действия	При парентеральном введении — через 10–20 минут
Длительность анальгезии	Обычно 2–4 часа, короче, чем у морфина
Метаболизм	В печени
Выведение	Почками, преимущественно в виде метаболитов
Проникновение через барьеры	Проникает через гематоэнцефалический барьер, плаценту и в грудное молоко

4. Показания к применению

Показание	Клиническая ситуация
Сильная острая боль	Травмы, ожоги, послеоперационный период
Обострение панкреатита	Выраженная боль в стационаре при недостаточном эффекте ненаркотических анальгетиков и трамадола
Висцеральная боль	Инфаркт миокарда, почечная и печёночная колика (в сочетании со спазмолитиками)
Акушерство	Обезболивание родов
Анестезиология	Премедикация и компонент общей анестезии

5. Способ применения и дозирование

Общие принципы:

Препарат вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно; доза подбирается индивидуально по интенсивности боли и переносимости.
Высшие дозы для взрослых при парентеральном введении, указанные в инструкции: разовая — 40 мг, суточная — 160 мг.
При обострении панкреатита сильные опиоиды назначают коротким курсом под контролем дыхания, уровня сознания и артериального давления.
Длительное применение формирует толерантность и зависимость, поэтому при хронической боли тримеперидин не используется как препарат для постоянного приёма.

Особые группы:

Пожилые и ослабленные пациенты: дозы снижают из-за повышенной чувствительности к угнетению дыхания и седации.
Печёночная и почечная недостаточность: применяют с осторожностью, в уменьшенных дозах.
Роды: введение незадолго до рождения ребёнка повышает риск угнетения дыхания новорождённого; должна быть возможность применения налоксона.
Дети: ограничения по возрасту определяются инструкцией к конкретному препарату.

6. Побочные эффекты

Система/орган	Нежелательные явления	Комментарий
Нервная система	Сонливость, головокружение, слабость, эйфория, спутанность сознания	Учитываются при оценке динамики состояния
Дыхательная система	Угнетение дыхания	Риск выше у пожилых и при сочетании с другими депрессантами ЦНС
Желудочно-кишечный тракт	Тошнота, рвота, запор, сухость во рту	Запор усиливается при повторных введениях
Сердечно-сосудистая система	Снижение артериального давления, брадикардия	Чаще при быстром внутривенном введении
Мочевыделительная система	Задержка мочи	Особенно у пожилых мужчин
Длительное применение	Толерантность, лекарственная зависимость, синдром отмены	Основание для коротких курсов

7. Противопоказания

Гиперчувствительность к тримеперидину.
Угнетение дыхательного центра, дыхательная недостаточность.
Состояния, сопровождающиеся угнетением ЦНС, в том числе острое отравление алкоголем и снотворными.
Одновременное применение ингибиторов МАО и период после их отмены.
Ранний детский возраст (возрастные ограничения указаны в инструкции к препарату).
С осторожностью: черепно-мозговая травма, судорожный синдром, бронхиальная астма, гипотиреоз, гиперплазия предстательной железы, лекарственная зависимость в анамнезе.

8. Лекарственное взаимодействие

Снотворные, седативные средства, бензодиазепины, антипсихотики, алкоголь: усиление угнетения ЦНС и дыхания.
Ингибиторы МАО: по аналогии с близким по строению петидином возможны тяжёлые реакции с возбуждением, гипертермией и нестабильностью гемодинамики; сочетание недопустимо.
Смешанные агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов: ослабляют анальгезию и могут вызвать синдром отмены у зависимых пациентов.
Налоксон: устраняет угнетение дыхания и другие опиоидные эффекты.
Антихолинергические средства: усиливают запор и задержку мочи.

Ключевое клиническое положение: Тримеперидин (Промедол) является синтетическим опиоидом фенилпиперидинового ряда, близким к петидину, который широко применяется в отечественных стационарах для купирования сильной боли, в том числе при выраженной боли во время обострения панкреатита и для обезболивания родов. По анальгетической силе он уступает морфину и действует короче, поэтому требует повторных введений. Препарат назначают коротким курсом при недостаточном эффекте ненаркотических анальгетиков и трамадола, контролируя дыхание и уровень сознания; длительное применение недопустимо из-за толерантности и зависимости. Сочетание с ингибиторами МАО противопоказано, с другими депрессантами ЦНС — требует снижения доз. При передозировке применяется налоксон.