Валацикловир (Валтрекс)

ВАЛАЦИКЛОВИР (ВАЛТРЕКС)

1. Определение

Валацикловир — это противовирусный препарат, представляющий собой L-валиновый эфир ацикловира. Является пролекарством: после приёма внутрь быстро и практически полностью превращается в активный метаболит ацикловир и валин. Ацикловир является аналогом пуринового нуклеозида (гуанина) и специфическим ингибитором вирусов герпеса.

В клинической практике валацикловир применяется для лечения инфекций, вызванных вирусом простого герпеса (ВПГ) типов 1 и 2 (генитальный герпес, лабиальный герпес), опоясывающего герпеса (Herpes zoster), а также для супрессивной терапии (профилактики рецидивов) и снижения риска передачи генитального герпеса половому партнёру. Препарат также используется для профилактики цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции после трансплантации органов. Ключевое отличие от ацикловира — значительно более высокая биодоступность при приёме внутрь (54% против 15–20% у ацикловира), что позволяет принимать препарат реже и в более удобных дозировках.

2. Механизм действия

Валацикловир после всасывания в кишечнике и печени превращается в ацикловир. Ацикловир фосфорилируется вирус-специфической тимидинкиназой (у ВПГ, ВЗВ и ВЭБ) или фосфотрансферазой UL97 (у ЦМВ) до ацикловира монофосфата, затем под действием клеточных киназ превращается в активную форму — ацикловиртрифосфат.

Ацикловиртрифосфат действует двояко:

Конкурентно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу, блокируя синтез вирусной ДНК.
Встраивается в растущую цепь вирусной ДНК, вызывая облигатный разрыв цепи и прекращение репликации вируса.

Селективность действия обусловлена тем, что активация препарата (фосфорилирование) происходит преимущественно в инфицированных вирусом клетках, что делает его малотоксичным для здоровых тканей.

3. Показания к применению

Взрослые и подростки (12–18 лет):

Лечение инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных ВПГ (генитальный герпес, лабиальный герпес).
Профилактика (супрессия) рецидивов инфекций, вызванных ВПГ, включая генитальный герпес, в том числе у взрослых с иммунодефицитом.
Профилактика ЦМВ-инфекции и заболеваний после трансплантации паренхиматозных органов.

Взрослые:

Лечение опоясывающего герпеса (Herpes zoster) и офтальмического опоясывающего герпеса.

Дети:

Лечение лабиального герпеса (с 12 лет) и ветряной оспы (с 2 до 18 лет).

Снижение риска передачи: у гетеросексуальных иммунокомпетентных взрослых с ≤ 9 рецидивами в год — 500 мг 1 раз в сутки.

4. Режим дозирования

Взрослые и подростки (≥ 12 лет)

Показание	Дозировка	Длительность	Примечания
Генитальный герпес (первичный эпизод)	1 г 2 раза/сут	10 дней	Эффективность при начале лечения > 72 ч от начала симптомов не установлена
Генитальный герпес (рецидивы)	500 мг 2 раза/сут	3–5 дней	Наиболее эффективен в продромальном периоде или при первых симптомах
Лабиальный герпес («простуда» на губах)	2 г 2 раза/сут	1 день	Вторая доза через ~12 ч (не ранее 6 ч); лечение начинать при первых симптомах (зуд, жжение)
Опоясывающий герпес	1 г 3 раза/сут	7 дней
Супрессивная терапия ВПГ (иммунокомпетентные)	500 мг 1 раз/сут	6–12 мес	Оценить эффективность через 6–12 месяцев
Супрессивная терапия ВПГ (с иммунодефицитом)	500 мг 2 раза/сут	6–12 мес
Профилактика ЦМВ после трансплантации	2 г 4 раза/сут	90 дней	Начать как можно раньше после трансплантации

Дети

Показание	Дозировка	Длительность
Лабиальный герпес (≥ 12 лет)	2 г 2 раза/сут	1 день
Ветряная оспа (2–18 лет)	20 мг/кг 3 раза/сут (не более 1 г/приём)	5 дней

5. Коррекция дозы при почечной недостаточности

Валацикловир выводится почками, поэтому при нарушении функции почек требуется коррекция дозы:

Показание	КК (мл/мин)	Рекомендуемая доза
Опоясывающий герпес	≥ 50 30–49 10–29 < 10	1 г 3 раза/сут 1 г 2 раза/сут 1 г 1 раз/сут 500 мг 1 раз/сут
ВПГ (лечение), иммунокомпетентные	≥ 30 < 30	500 мг 2 раза/сут 500 мг 1 раз/сут
ВПГ (супрессия), иммунокомпетентные	≥ 30 < 30	500 мг 1 раз/сут 500 мг через день
Профилактика ЦМВ	≥ 75 50–75 25–50 10–25 < 10	2 г 4 раза/сут 1,5 г 4 раза/сут 1,5 г 3 раза/сут 1,5 г 2 раза/сут 1,5 г 1 раз/сут

6. Противопоказания

Повышенная чувствительность к валацикловиру, ацикловиру или любому компоненту препарата.
Детский возраст до 12 лет (для лечения лабиального герпеса — до 12 лет; для лечения опоясывающего герпеса — до 18 лет).

7. Побочные эффекты

Наиболее частые (> 10%): головная боль, тошнота, боли в животе.

Частые (1–10%): головная боль, тошнота.

Редкие и серьёзные:

Неврологические реакции: головокружение, спутанность сознания, галлюцинации, судороги, энцефалопатия (обычно обратимы после отмены, чаще у пожилых и при нарушении функции почек).
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура/гемолитико-уремический синдром (ТТП/ГУС) — у пациентов с продвинутой ВИЧ-инфекцией, реципиентов трансплантатов костного мозга и почек при приёме 8 г/сут.
Острая почечная недостаточность — у пожилых пациентов, при нарушении функции почек, при приёме нефротоксичных препаратов или недостаточной гидратации.
Тяжёлые кожные реакций: синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS-синдром.

8. Особые указания

Гидратация: пациентам, особенно пожилым, следует поддерживать адекватный водно-электролитный баланс для снижения риска почечной недостаточности.
Беременность: применение возможно только в случае, если потенциальная польза для матери превосходит риск для плода.
Грудное вскармливание: ацикловир проникает в грудное молоко; с осторожностью назначать в период лактации.
Пожилые пациенты: коррекция дозы не требуется, за исключением случаев нарушения функции почек.
Эффективность: при лечении лабиального герпеса наиболее эффективен в течение 1 суток при начале терапии в продромальном периоде.

Ключевое клиническое положение: Валацикловир — высокоэффективное пролекарство ацикловира с улучшенной биодоступностью, позволяющее применять его реже, с сохранением высокой противовирусной активности. Препарат является средством выбора для лечения и супрессивной терапии при генитальном герпесе, а также для лечения опоясывающего герпеса. Основные риски связаны с почечной недостаточностью, поэтому требуется коррекция дозы при снижении клиренса креатинина, а также адекватная гидратация пациента. Применение у детей ограничено показаниями (лабиальный герпес с 12 лет, ветряная оспа с 2 лет). У пожилых пациентов с нарушением функции почек требуется особая осторожность и коррекция дозы. Резистентность к валацикловиру встречается редко, преимущественно у пациентов с тяжёлым иммунодефицитом.