Лечение неврита лицевого нерва: гормоны и сроки начала терапии

Рубрика: Неврология

Термины: Ацикловир Валацикловир (Валтрекс) Доксициклин Метилпреднизолон (Метипред ) Неврит лицевого нерва Преднизолон Шкала Хауса–Бракмана

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о лечении неврита лицевого нерва и о том, почему гормоны нужно начать в первые трое суток. Утром в зеркале — перекошенная улыбка, не закрывается глаз, вода выливается из уголка рта. «Это инсульт?», «Нужно ли пить гормоны, если я боюсь побочных эффектов?», «Помогут ли уколы витаминов и прогревания?», «Вернётся ли лицо полностью?» — эти вопросы мы слышим постоянно.

Мы разберём, что такое паралич Белла и чем он отличается от инсульта и других причин перекоса лица, какие данные стоят за назначением кортикостероидов, какие схемы применяются в мире и в России, когда действительно нужны противовирусные препараты. Отдельно поговорим о защите глаза, лицевой гимнастике, споре вокруг электростимуляции, синкинезиях и ботулинотерапии, а также о детях, беременных и людях с диабетом.

Материал опирается на российские клинические рекомендации, руководства американских неврологических и оториноларингологических обществ и крупные рандомизированные исследования. Мы старались писать понятно, но не упрощать там, где важна точность. В конце вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое паралич Белла

1.1. Лицевой нерв в двух словах

Лицевой нерв — седьмая пара черепных нервов. Он управляет мимическими мышцами (мышцами, которые двигают кожу лица: закрывают глаз, поднимают бровь, растягивают губы в улыбке), а также несёт волокна к слёзной и слюнным железам, к стременной мышце среднего уха и проводит вкусовую чувствительность от передних двух третей языка¹.

По дороге от ствола мозга к лицу нерв проходит через фаллопиев канал (узкий костный тоннель в височной кости) длиной около трёх сантиметров. Самый тесный его участок — лабиринтный сегмент, где диаметр канала меньше миллиметра. Именно здесь любой отёк сдавливает нерв, как палец, зажатый в тугом кольце².

Нейропатия лицевого нерва (поражение нерва с нарушением его функции; в быту — неврит) без установленной причины называется параличом Белла, или идиопатической нейропатией лицевого нерва (идиопатической — то есть возникшей без выявленной причины). На него приходится 60–75% всех случаев одностороннего периферического пареза лица (ослабления мышц)³.

1.2. Почему это происходит

Главная гипотеза — реактивация вируса простого герпеса 1 типа, который годами «дремлет» в коленчатом узле (скоплении нервных клеток по ходу лицевого нерва). Вирус вызывает воспаление, нерв отекает, сдавливается в узком канале, нарушается его кровоснабжение — развивается демиелинизация (повреждение изолирующей оболочки нервного волокна), а при тяжёлом течении и гибель аксонов (самих отростков нервных клеток)¹.

Эта цепочка объясняет логику лечения. Кортикостероиды уменьшают отёк и воспаление, а значит, снижают давление на нерв в канале. Противовирусные препараты теоретически подавляют размножение вируса. Однако, как мы увидим дальше, на практике решающую роль играет именно противоотёчное действие гормонов.

1.3. Кто в группе риска

Ежегодно паралич Белла развивается у 15–30 человек на 100 тысяч населения, одинаково часто справа и слева, у мужчин и женщин. Пик приходится на возраст 15–45 лет³. Риск заметно выше в нескольких группах:

• Беременные женщины, особенно в третьем триместре и в первую неделю после родов, — риск выше примерно в три раза.
• Люди с сахарным диабетом — среди всех пациентов с параличом Белла их 5–10%.
• Пациенты с ожирением и артериальной гипертензией.
• Люди, недавно перенёсшие острую респираторную вирусную инфекцию.
• Лица, у которых паралич Белла уже был: повторные эпизоды случаются у 4–14% пациентов.

Часть 2. Как отличить паралич Белла от инсульта и других причин

2.1. Лоб — главный подсказчик

Перекос лица — один из классических признаков инсульта, поэтому первая задача — отличить центральный парез (повреждение в головном мозге) от периферического (повреждение самого нерва). Помогает анатомия: мышцы лба получают сигналы от обоих полушарий, а мышцы нижней части лица — в основном от противоположного⁴.

Поэтому при инсульте нижняя половина лица перекашивается, а лоб морщится почти симметрично — верхняя часть лица «застрахована» вторым полушарием. При параличе Белла страдает вся половина лица целиком: не поднимается бровь, не собираются складки на лбу, глаз не закрывается полностью¹.

• При периферическом парезе на стороне поражения не морщится лоб и не поднимается бровь.
• Глаз не смыкается, а при попытке зажмуриться глазное яблоко уходит вверх и видна белая полоска склеры — это симптом Белла.
• Сглажена носогубная складка, опущен угол рта, еда застревает за щекой.
• Возможны боль за ухом, повышенная чувствительность к звукам, сухость глаза или слезотечение, изменение вкуса.
• Нет слабости в руке или ноге, нарушений речи, двоения в глазах и головокружения с шаткостью.

Миф

«Если лоб двигается, а угол рта опущен, — это просто лёгкий неврит, можно подождать.»

Факт

Наоборот: сохранённые движения лба при опущенном угле рта — характерный признак центрального пареза, то есть возможного инсульта⁴. Это повод немедленно вызвать скорую, особенно если одновременно появилась слабость в руке, нарушилась речь или закружилась голова. При инсульте счёт идёт на часы: тромболизис (растворение тромба лекарством) возможен только в первые 4,5 часа.

2.2. Другие причины периферического пареза

Диагноз «паралич Белла» ставят методом исключения. Примерно у четверти-трети пациентов за перекосом лица стоит конкретная причина, и лечение тогда другое³. Врач специально ищет следующие состояния:

• Синдром Рамсея Ханта — поражение коленчатого узла вирусом ветряной оспы (тем же, что вызывает опоясывающий лишай): пузырьковая сыпь в ушной раковине или слуховом проходе, сильная боль в ухе, нередко снижение слуха и головокружение.
• Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз) — указание на укус клеща, кольцевидная красная сыпь, особенно подозрительна двусторонняя слабость лица.
• Острый или хронический средний отит, в том числе холестеатома (разрастание ороговевающего эпителия в среднем ухе, разрушающее кость).
• Опухоли — невринома слухового нерва, опухоль околоушной слюнной железы, метастазы.
• Травма височной кости, синдром Гийена–Барре, саркоидоз, рассеянный склероз.

Двусторонний паралич Белла встречается менее чем в 1% случаев, поэтому поражение обеих сторон лица почти всегда требует поиска системной причины: боррелиоза, синдрома Гийена–Барре, саркоидоза, лейкоза⁵. При боррелиозе лечение строится на антибиотиках — доксициклин 100 мг дважды в сутки 14 дней у взрослых.

Средний отит с парезом лицевого нерва — показание для срочного осмотра оториноларинголога: требуются системная антибиотикотерапия, а нередко и парацентез (прокол барабанной перепонки для оттока гноя) или хирургическое вмешательство⁶.

Опухоль заподозрят, если слабость нарастает медленно — неделями и месяцами, а не за 48–72 часа, если параллельно дёргаются мышцы лица, снижен слух на одно ухо, вовлечены другие черепные нервы или за три–четыре месяца нет никаких признаков восстановления³.

2.3. Шкала Хауса–Бракмана и обследования

Тяжесть пареза оценивают по шкале Хауса–Бракмана из шести степеней. От неё зависит прогноз и то, насколько настойчиво врач будет предлагать дополнительные методы лечения².

• I степень — норма, функция полностью сохранена.
• II степень — лёгкая дисфункция: заметна лишь при внимательном осмотре, глаз закрывается без усилия.
• III степень — умеренная: асимметрия очевидна, но глаз закрывается с усилием, лоб немного двигается.
• IV степень — умеренно тяжёлая: глаз не закрывается полностью, лоб неподвижен.
• V степень — тяжёлая: видны лишь едва заметные движения.
• VI степень — полный паралич, движений нет.

При типичной картине паралича Белла анализы крови и томография рутинно не нужны. Магнитно-резонансную томографию назначают при атипичном течении, двустороннем поражении, вовлечении других нервов, медленном нарастании симптомов или отсутствии восстановления через три месяца³.

Электронейромиографию (исследование проводимости нерва и электрической активности мышц) имеет смысл проводить при полном параличе, обычно на 3–14 день: она помогает оценить долю погибших волокон и уточнить прогноз. При неполном парезе исследование рутинно не рекомендовано³.

Часть 3. Кортикостероиды — основа лечения

3.1. Доказательства: шотландское и шведско-финское исследования

Долгое время пользу гормонов при параличе Белла оспаривали: большинство людей восстанавливается и без лечения, а исследования были маленькими. Перелом наступил в 2007 году, когда вышло шотландское исследование Салливана с соавторами — 551 пациент, лечение начинали не позже 72 часов от начала симптомов⁷.

Участников распределили на четыре группы: преднизолон, ацикловир, их комбинация и двойное плацебо. Через три месяца полное восстановление функции лица отмечено у 83% получавших преднизолон против 63,6% не получавших. Через девять месяцев — 94,4% против 81,6%. Получается, что к девятому месяцу примерно каждый восьмой пациент полностью восстанавливается именно благодаря гормонам⁷.

Ацикловир в этом исследовании не дал никакой дополнительной пользы ни сам по себе, ни в комбинации с преднизолоном. Результат публикации в журнале New England Journal of Medicine фактически перевернул практику во всём мире.

В 2008 году вышло скандинавское исследование Энгстрёма — 829 пациентов из Швеции и Финляндии. Через 12 месяцев полностью восстановились 72% получавших преднизолон и 57% не получавших. Кроме того, в группе гормонов реже развивались синкинезии — патологические содружественные движения мышц лица. Валацикловир снова не показал значимого эффекта⁸.

Систематический обзор Кокрейновского сотрудничества 2016 года объединил семь исследований (895 человек): кортикостероиды снижают риск неполного восстановления к шестому месяцу примерно на треть (относительный риск 0,63). Число пациентов, которых нужно пролечить, чтобы предотвратить один случай неполного восстановления, — около 10. Риск синкинезий также снижается⁹.

Миф

«Гормоны опасны, лучше переждать: лицо и само восстановится.»

Факт

Без лечения полностью восстанавливаются около 70% пациентов, с кортикостероидами — 83–94%⁹. Короткий курс преднизолона на 5–10 дней у большинства людей переносится хорошо и не вызывает тех осложнений, которые характерны для многомесячного приёма. Отказ от гормонов в первые трое суток означает упущенный шанс, который потом не наверстать.

3.2. Схемы приёма и окно 72 часа

Американская академия неврологии в 2012 году присвоила кортикостероидам высший уровень доказательности — они «весьма вероятно эффективны»¹⁰. Американская академия оториноларингологии — хирургии головы и шеи в 2013 году дала сильную рекомендацию назначать их всем пациентам старше 16 лет в первые 72 часа и привела две основные схемы³:

• Преднизолон 50 мг в сутки 10 дней (так лечили в шотландском исследовании — по 25 мг два раза в день).
• Преднизолон или преднизон 60 мг в сутки 5 дней, затем снижение на 10 мг в сутки в течение ещё 5 дней (схема скандинавского исследования).

Российские клинические рекомендации «Краниальные мононейропатии у взрослых» 2024 года также называют глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон) основой лечения нейропатии лицевого нерва в острый период². Суточную дозу обычно принимают утром, после завтрака — так меньше влияние на сон и желудок.

Почему именно 72 часа? Все крупные исследования включали пациентов, начавших лечение в эти сроки, поэтому эффективность доказана именно для этого окна. Отёк и сдавление нерва нарастают в первые дни; когда аксоны уже погибли, гормоны их не вернут. Доказательств пользы от старта после седьмого дня практически нет³.

ВАЖНО:

Счёт идёт на часы. Кортикостероиды эффективны, если начать их в первые 72 часа от появления слабости лица. Не ждите, «пока само пройдёт», и не теряйте время на массаж, прогревания и народные средства. Обратитесь к неврологу или в приёмное отделение в тот же день — при сомнениях в диагнозе (возможен инсульт) вызывайте скорую. Схему и дозу гормонов определяет только врач.

3.3. Безопасность короткого курса

Короткий курс высоких доз глюкокортикоидов не требует постепенной отмены ради профилактики надпочечниковой недостаточности, но имеет свои побочные эффекты. Пациенту важно знать, на что обратить внимание¹¹:

• Повышение уровня глюкозы в крови — особенно значимо при диабете и предиабете.
• Подъём артериального давления и задержка жидкости.
• Бессонница, возбуждение, перепады настроения, редко — острый психоз.
• Раздражение желудка; при язвенной болезни в анамнезе или приёме антикоагулянтов врач добавит ингибитор протонной помпы (препарат, снижающий выработку кислоты).
• Повышенный аппетит и временная прибавка массы тела.

Относительные противопоказания — активный туберкулёз, тяжёлые инфекции, плохо контролируемый диабет, обострение язвенной болезни, глаукома, тяжёлые психические расстройства. В этих ситуациях решение принимается индивидуально: иногда снижают дозу, иногда усиливают контроль, а иногда отказываются от гормонов.

Часть 4. Противовирусные препараты: когда они действительно нужны

4.1. Комбинация с гормонами при параличе Белла

Логика проста: если виноват вирус герпеса, его нужно подавить. Но ни шотландское, ни скандинавское исследования не нашли пользы от ацикловира или валацикловира⁷⁸. Кокрейновский обзор 2019 года показал, что противовирусные препараты в одиночку уступают кортикостероидам и не лучше плацебо¹².

Комбинация «гормоны плюс противовирусный препарат» по сравнению с одними гормонами, по данным этого обзора, практически не меняет долю неполного восстановления (относительный риск 0,81, данные низкого качества), но, вероятно, несколько снижает риск отдалённых последствий — синкинезий и «крокодиловых слёз»¹². Американская академия неврологии оценивает возможный прирост пользы менее чем в 7% и считает, что противовирусные препараты «могут быть предложены» вместе с гормонами¹⁰.

Американская академия оториноларингологии формулирует так же: противовирусные препараты в монотерапии не назначать, комбинацию можно обсудить, особенно при тяжёлом или полном параличе (IV–VI степени по шкале Хауса–Бракмана), и всегда начинать в первые 72 часа³. Типичные схемы:

• Валацикловир 1000 мг 3 раза в сутки 5–7 дней.
• Ацикловир 400 мг 5 раз в сутки 10 дней.
• При нарушенной функции почек дозы обоих препаратов снижают по клиренсу креатинина.

Миф

«Главное лекарство при неврите лицевого нерва — ацикловир, ведь причина в вирусе.»

Факт

Противовирусные препараты без гормонов при параличе Белла не эффективнее плацебо¹². Ключевую роль играют кортикостероиды, а противовирусный препарат — лишь возможная добавка к ним с небольшим и не до конца доказанным эффектом. Исключение — синдром Рамсея Ханта, где противовирусная терапия обязательна.

4.2. Синдром Рамсея Ханта — противовирусные обязательны

Синдром Рамсея Ханта составляет 3–12% случаев острого периферического пареза лица и протекает тяжелее паралича Белла: полное восстановление без лечения наступает лишь примерно у 20–30% пациентов, с лечением — у 50–75%¹³. Часто повреждается и преддверно-улитковый нерв, отсюда снижение слуха, шум в ухе, головокружение.

Здесь противовирусная терапия обязательна и назначается вместе с кортикостероидами — как можно раньше, желательно в первые 72 часа от появления сыпи. Используются противогерпетические дозы, рассчитанные на вирус ветряной оспы, они выше, чем при простом герпесе¹³¹¹:

• Валацикловир 1000 мг 3 раза в сутки 7 дней.
• Ацикловир внутрь 800 мг 5 раз в сутки 7–10 дней.
• Фамцикловир 500 мг 3 раза в сутки 7 дней.
• При тяжёлом течении, иммунодефиците или поражении нескольких черепных нервов — ацикловир внутривенно 10 мг на килограмм массы тела каждые 8 часов в стационаре.

Важно помнить, что сыпь при синдроме Рамсея Ханта иногда появляется через несколько дней после пареза или не появляется вовсе (так называемый zoster sine herpete — опоясывающий герпес без высыпаний). Поэтому сильная боль в ухе в сочетании со снижением слуха — повод обсудить с врачом противовирусную терапию даже без пузырьков.

Таблица 1. Лекарственная терапия острого периферического пареза лица

Часть 5. Защита глаза — то, о чём забывают

5.1. Почему глаз в опасности

Когда веки не смыкаются полностью, роговица (прозрачная передняя оболочка глаза) пересыхает, особенно ночью. Ситуацию усугубляют редкое моргание и снижение выработки слезы. Без защиты развивается экспозиционный кератит (воспаление роговицы от высыхания), затем эрозия и язва роговицы — вплоть до стойкого снижения зрения³.

Американская академия оториноларингологии дала по этому пункту сильную рекомендацию: всем пациентам с неполным смыканием век нужна защита глаза³. Российские клинические рекомендации также выделяют её как обязательный компонент лечения². По сути, лицо, скорее всего, восстановится само, а повреждённая роговица — нет.

5.2. Что делать на практике

• Днём закапывайте увлажняющие капли (искусственную слезу) каждые 1–2 часа, лучше без консервантов.
• На ночь закладывайте за нижнее веко увлажняющий гель или глазную мазь.
• Ночью закрывайте глаз: аккуратно опустите верхнее веко и зафиксируйте его гипоаллергенным пластырем горизонтально, не касаясь ресниц и роговицы.
• На улице носите очки с боковой защитой от ветра и пыли; в помещении полезны очки-«влажная камера».
• Несколько раз в день помогайте глазу закрыться пальцем, мягко опуская верхнее веко.
• Откажитесь от контактных линз до восстановления смыкания век.

Если появились покраснение глаза, боль, ощущение песка, светобоязнь или снижение зрения — нужен срочный осмотр офтальмолога. При стойком лагофтальме (несмыкании век) офтальмолог или пластический хирург может предложить временное подшивание век, инъекцию ботулотоксина в мышцу, поднимающую веко, или имплантацию золотого грузика в верхнее веко.

Часть 6. Реабилитация

6.1. Лицевая гимнастика и нейромышечное переобучение

Убедительных доказательств, что упражнения ускоряют восстановление при лёгком параличе Белла, немного: американские оториноларингологи не дали ни рекомендации «за», ни «против»³. Однако при умеренном и тяжёлом парезе мимическая терапия под руководством специалиста широко используется и входит в российские рекомендации как часть реабилитации².

Современный подход — нейромышечное переобучение (тренировка точных, изолированных движений под контролем зеркала или биологической обратной связи). Задача не в том, чтобы «накачать» мышцы, а в том, чтобы научить мозг правильно управлять восстанавливающимся нервом и не допускать содружественных движений.

• Выполняйте медленные, мягкие и симметричные движения перед зеркалом: поднять брови, нахмуриться, мягко закрыть глаза, улыбнуться без зубов, вытянуть губы трубочкой.
• Делайте 5–10 повторов каждого движения 2–3 раза в день, с паузами для отдыха.
• Следите, чтобы при движении губ не прищуривался глаз, — это ранний признак синкинезии.
• Избегайте форсированных гримас с максимальным усилием, жевательной резинки и надувания щёк через силу.
• Добавляйте лёгкий самомассаж здоровой и поражённой стороны, чтобы снять напряжение мышц.

6.2. Электростимуляция: почему спорно

Электростимуляция мимических мышц в остром периоде остаётся предметом спора. Теоретическое возражение — стимуляция может нарушать нормальную регенерацию и способствовать неправильному прорастанию волокон, а значит, синкинезиям. Надёжных данных ни о пользе, ни о вреде нет, поэтому зарубежные руководства не рекомендуют её рутинно³.

В российской практике электростимуляцию по-прежнему применяют, но чаще в подостром периоде и при отсутствии признаков синкинезий, с низкой интенсивностью и под контролем специалиста. Если вам её предлагают, уточните цель, параметры и длительность курса.

Миф

«Чем раньше начать прогревания, иглоукалывание и электростимуляцию, тем быстрее вернётся лицо.»

Факт

Ни один из этих методов не заменяет гормоны в первые 72 часа³. Для иглоукалывания и электростимуляции нет убедительных доказательств ускорения восстановления, а сухое тепло на область уха при отёке нерва не показано. Время в первые трое суток стоит потратить на визит к врачу и старт кортикостероидов.

6.3. Чего не стоит ждать от других средств

Витамины группы B, сосудистые препараты, антихолинэстеразные средства (препараты, усиливающие передачу импульса с нерва на мышцу) и так называемые нейропротекторы часто назначают по традиции. Качественных рандомизированных исследований, доказывающих их пользу при параличе Белла, нет — в международных руководствах они отсутствуют³. Подробнее о витаминах группы B мы рассказываем в отдельной статье.

Часть 7. Прогноз и осложнения

7.1. Сколько людей восстанавливается

Прогноз в целом благоприятный: при лечении кортикостероидами полностью восстанавливаются 70–85% пациентов, а при неполном парезе — свыше 90%⁹. Первые признаки улучшения обычно появляются через 2–3 недели, у большинства функция возвращается за 3–6 месяцев. Если улучшения нет к четвёртому месяцу, нужно повторное обследование³. Прогноз хуже в следующих ситуациях:

• Полный паралич (VI степень по шкале Хауса–Бракмана) в начале болезни.
• Возраст старше 60 лет.
• Сахарный диабет и артериальная гипертензия.
• Отсутствие признаков восстановления через три недели.
• Сильная боль за ухом и снижение слезоотделения.
• Синдром Рамсея Ханта как причина пареза.

Наличие этих факторов не означает, что восстановления не будет, но повод внимательнее наблюдать пациента и раньше направить его к специалисту по лицевому нерву.

7.2. Синкинезии и ботулинотерапия

При тяжёлом повреждении восстанавливающиеся волокна прорастают «не в свои» мышцы. Возникают синкинезии: при улыбке прищуривается глаз, при моргании подтягивается угол рта. Возможны «крокодиловы слёзы» (слезотечение во время еды) и стягивающее напряжение мышц поражённой стороны. Синкинезии в той или иной степени формируются примерно у 15–20% перенёсших паралич Белла, чаще после тяжёлого пареза, а кортикостероиды снижают этот риск⁸.

Метод первой линии при выраженных синкинезиях — ботулинотерапия: микродозы ботулинического токсина типа А вводят в гиперактивные мышцы (круговую мышцу глаза, подбородочную, мышцу шеи), а иногда и в здоровую сторону для симметрии¹⁴. Эффект появляется через 3–7 дней и держится 3–4 месяца, процедуру повторяют.

Систематический обзор Купер с соавторами 2017 года подтвердил, что ботулинотерапия уменьшает синкинезии и улучшает качество жизни. Наилучшие результаты дают сочетание инъекций с нейромышечным переобучением¹⁴. Российские рекомендации также включают ботулинотерапию в лечение последствий нейропатии лицевого нерва².

Миф

«Ботулотоксин нужен только для красоты, при последствиях неврита он бесполезен.»

Факт

При синкинезиях ботулинотерапия — основной метод лечения: она снимает непроизвольный прищур, напряжение и асимметрию¹⁴. Её проводит невролог или челюстно-лицевой хирург, знакомый с анатомией мимических мышц, малыми дозами и строго по показаниям.

7.3. Хирургия

Хирургическая декомпрессия лицевого нерва (вскрытие костного канала) рутинно не рекомендуется. Американские оториноларингологи не дали рекомендации ни «за», ни «против»: польза возможна лишь у узкой группы с полным параличом и массивной дегенерацией волокон по данным электронейромиографии в первые две недели, а риски включают потерю слуха³.

При стойком параличе, который не восстановился через 6–12 месяцев, используют реанимационную хирургию лица:

• Невролиз и пластику нерва — при травме или опухоли.
• Анастомоз лицевого нерва с подъязычным или жевательным нервом.
• Кросс-пластику — трансплантат от ветвей здорового лицевого нерва к поражённой стороне.
• Пересадку свободной мышцы (чаще тонкой мышцы бедра) для восстановления улыбки.
• Статические методы — подвешивающие лоскуты, имплантацию грузика в верхнее веко.

Часть 8. Особые группы

8.1. Дети

У детей паралич Белла встречается реже и протекает благоприятнее: полное восстановление наступает более чем у 90%. В австралийско-новозеландском исследовании BellKids (187 детей) преднизолон не дал значимого преимущества перед плацебо по частоте полного восстановления к первому месяцу¹⁵.

Поэтому решение о гормонах у ребёнка принимается индивидуально, с учётом тяжести пареза и мнения педиатра. Если назначают, дозу рассчитывают на массу тела — обычно 1 мг на килограмм в сутки, но не выше взрослой дозы. У детей особенно важно исключить средний отит и болезнь Лайма, а защита глаза необходима так же, как у взрослых¹⁵⁶.

8.2. Беременные

При беременности риск паралича Белла выше в 2–3 раза, а течение и прогноз несколько хуже. Есть данные о связи пареза с преэклампсией (опасным осложнением с повышением давления и белком в моче), поэтому беременной с перекосом лица обязательно измеряют давление³.

Преднизолон в основном инактивируется ферментами плаценты, и до плода доходит около 10% дозы; короткий курс считается допустимым, если польза превышает риск¹¹. Валацикловир и ацикловир также применяются при беременности при наличии показаний. Окончательное решение принимают невролог и акушер-гинеколог совместно.

8.3. Люди с сахарным диабетом

Диабет — фактор риска и самого паралича Белла, и более медленного восстановления. Одновременно кортикостероиды вызывают стероидную гипергликемию: пик сахара обычно приходится на вторую половину дня через 4–8 часов после утреннего приёма¹⁶.

• Проверяйте глюкозу крови не менее 3–4 раз в день, обязательно перед обедом и ужином.
• Заранее обсудите с эндокринологом коррекцию доз сахароснижающих препаратов или инсулина.
• При приёме гормонов утром часто добавляют утренний инсулин средней продолжительности действия.
• Снижайте дозы сахароснижающих средств одновременно со снижением дозы преднизолона.
• При глюкозе выше 15 ммоль на литр, жажде, сухости во рту или слабости сразу свяжитесь с врачом.

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом прямо указывают на необходимость усиленного самоконтроля и коррекции терапии на время приёма глюкокортикоидов¹⁶. Сам по себе диабет не является причиной отказаться от гормонов при параличе Белла — нужен лишь более тщательный контроль.

Пошаговый план действий

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно вызовите скорую или срочно обратитесь к врачу, если появился хотя бы один из признаков:

Перекос лица сочетается со слабостью или онемением руки или ноги.

Нарушилась речь, появилось двоение в глазах, сильное головокружение или шаткость.

Лоб двигается нормально, а опущен только угол рта.

Слабость появилась на обеих сторонах лица.

Перекос сопровождается высокой температурой, сильной головной болью или гноем из уха.

Появилась пузырьковая сыпь в ухе с сильной болью и снижением слуха.

Глаз покраснел, болит, возникла светобоязнь или снизилось зрение.

Слабость лица нарастает постепенно в течение нескольких недель.

Источники

1. Неврология: национальное руководство. Под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. 2-е изд. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2018.
2. Клинические рекомендации «Краниальные мононейропатии у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации; Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России, Союз реабилитологов России и др. Россия, 2024.
3. Baugh R. F., Basura G. J., Ishii L. E. et al. Clinical Practice Guideline: Bell’s Palsy. Otolaryngology — Head and Neck Surgery, American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery Foundation. США, 2013.
4. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации; Всероссийское общество неврологов, Национальная ассоциация по борьбе с инсультом. Россия, 2021.
5. Lantos P. M., Rumbaugh J., Bockenstedt L. K. et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America, American Academy of Neurology, and American College of Rheumatology: 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Lyme Disease. Clinical Infectious Diseases. США, 2021.
6. Клинические рекомендации «Отит средний острый». Министерство здравоохранения Российской Федерации; Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Россия, 2021.
7. Sullivan F. M., Swan I. R., Donnan P. T. et al. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell’s palsy. New England Journal of Medicine. США, 2007.
8. Engström M., Berg T., Stjernquist-Desatnik A. et al. Prednisolone and valaciclovir in Bell’s palsy: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. The Lancet Neurology. Великобритания, 2008.
9. Madhok V. B., Gagyor I., Daly F. et al. Corticosteroids for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2016.
10. Gronseth G. S., Paduga R. Evidence-based guideline update: steroids and antivirals for Bell palsy. Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. США, 2012.
11. Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов преднизолон, ацикловир, валацикловир. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
12. Gagyor I., Madhok V. B., Daly F., Sullivan F. Antiviral treatment for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2019.
13. Monsanto R. D., Bittencourt A. G., Bobato Neto N. J. et al. Treatment and Prognosis of Facial Palsy on Ramsay Hunt Syndrome: Results Based on a Review of the Literature. International Archives of Otorhinolaryngology. Бразилия, 2016.
14. Cooper L., Lui M., Nduka C. Botulinum toxin treatment for facial palsy: A systematic review. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. Великобритания, 2017.
15. Babl F. E., Herd D., Borland M. L. et al. Efficacy of Prednisolone for Bell Palsy in Children: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Multicenter Trial. Neurology. США, 2022.
16. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. 11-й выпуск. Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии Министерства здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2023.

Информация в статье носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. Названия препаратов и дозировки приведены в справочных целях; схему лечения подбирает только лечащий врач.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций