Варикозное расширение вен пищевода

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА (ВРВП; ESOPHAGEAL VARICES)

1. Определение

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) представляет собой расширение и извитость вен подслизистого слоя пищевода, формирующихся как портосистемные коллатерали при портальной гипертензии. Через них кровь из системы воротной вены сбрасывается в систему верхней полой вены. Варикозные вены сами по себе не вызывают симптомов, однако кровотечение из них является одним из самых тяжёлых осложнений цирроза печени с высокой летальностью. Варикозные вены выявляются у значительной части пациентов с циррозом, и их частота нарастает по мере прогрессирования заболевания.

Наряду с пищеводными могут формироваться варикозные вены желудка (гастроэзофагеальные и изолированные), которые реже кровоточат, но кровотечения из них, как правило, тяжелее.

2. Этиология и патогенез

Основная причина — портальная гипертензия при циррозе печени; реже — подпечёночный блок (тромбоз воротной вены), синдром Бадда — Киари, нецирротические заболевания печени. Изолированный тромбоз селезёночной вены приводит преимущественно к варикозу вен желудка. Варикозные вены формируются, как правило, при градиенте печёночного венозного давления (ГПВД) 10 мм рт. ст. и более; кровотечение маловероятно при ГПВД ниже 12 мм рт. ст.

Риск разрыва вены определяется законом Лапласа: напряжение стенки прямо пропорционально давлению в вене и её радиусу и обратно пропорционально толщине стенки. Поэтому вероятность кровотечения выше у крупных вен с истончённой стенкой, что эндоскопически проявляется «красными знаками» (красные рубцы, вишнёвые пятна), а также у пациентов с выраженной печёночной недостаточностью (класс C по Чайлд — Пью).

3. Классификация

4. Клиническая картина

До развития кровотечения ВРВП протекает бессимптомно и выявляется при эндоскопическом скрининге у пациентов с циррозом. Кровотечение проявляется рвотой свежей кровью или «кофейной гущей», меленой, а при массивной кровопотере — слабостью, головокружением, тахикардией, артериальной гипотензией и шоком. Кровотечение может провоцировать печёночную энцефалопатию, инфекции и острое повреждение почек. Летальность в течение 6 недель после эпизода варикозного кровотечения, по данным крупных исследований, остаётся около 15–20% и выше у пациентов с выраженной печёночной недостаточностью.

5. Диагностика

Основным методом является эзофагогастродуоденоскопия, позволяющая определить размер вен, наличие красных знаков, варикоза желудка и портальной гастропатии. Скрининговая эндоскопия показана пациентам с компенсированным циррозом; по критериям Baveno VII её можно не проводить при жёсткости печени менее 20 кПа и числе тромбоцитов 150×10⁹/л и более. Пациентам, получающим неселективные бета-адреноблокаторы по поводу клинически значимой портальной гипертензии, скрининговая эндоскопия не обязательна. Для оценки портальной гипертензии используются эластография и ультразвуковое исследование с допплерографией.

6. Лечение

Первичная профилактика кровотечения:

Пациентам с крупными варикозными венами или малыми венами с признаками высокого риска показаны неселективные бета-адреноблокаторы (карведилол, пропранолол) или эндоскопическое лигирование; выбор зависит от переносимости, противопоказаний и предпочтений. Бета-адреноблокаторы дополнительно снижают риск других проявлений декомпенсации.

Лечение острого кровотечения:

• Восполнение объёма: рестриктивная тактика трансфузии эритроцитов: обычно при гемоглобине ниже 70 г/л с целевым уровнем 70–80 г/л; избыточная инфузия повышает портальное давление.

• Вазоактивные препараты: терлипрессин, соматостатин или октреотид назначаются как можно раньше, ещё до эндоскопии, и продолжаются 2–5 дней.

• Антибиотикопрофилактика: цефтриаксон 1 г/сут до 7 дней у пациентов с циррозом снижает риск инфекций, повторного кровотечения и смерти.

• Эндоскопия: в течение 12 часов от поступления после стабилизации; методом выбора при кровотечении из вен пищевода является эндоскопическое лигирование.

• Ранний (превентивный) TIPS: в течение 72 часов у пациентов высокого риска: класс C (10–13 баллов) по Чайлд — Пью или класс B (более 7 баллов) с активным кровотечением при эндоскопии.

• Резервные методы: при неконтролируемом кровотечении — баллонная тампонада или саморасширяющийся пищеводный стент как временная мера до TIPS.

Вторичная профилактика:

После эпизода кровотечения рекомендуется сочетание неселективных бета-адреноблокаторов с повторными сеансами эндоскопического лигирования до эрадикации вен, с последующим эндоскопическим контролем. При рецидиве кровотечения на фоне такой терапии рассматривается TIPS, у подходящих пациентов — трансплантация печени.

7. Осложнения и прогноз

Основные осложнения — рецидивирующее кровотечение, аспирационная пневмония, бактериальные инфекции, печёночная энцефалопатия, острое повреждение почек. После эндоскопического лигирования возможны язвы на месте лигатур, боль за грудиной, преходящая дисфагия; после склеротерапии, которая в настоящее время применяется реже, — стриктуры пищевода. Прогноз определяется тяжестью печёночной недостаточности и эффективностью профилактики повторных кровотечений.

Ключевое клиническое положение: Варикозное расширение вен пищевода — портосистемные коллатерали, формирующиеся при клинически значимой портальной гипертензии (ГПВД 10 мм рт. ст. и более), чаще всего вследствие цирроза печени. Риск кровотечения выше при крупных венах (более 5 мм), красных знаках и классе C по Чайлд — Пью. Первичная профилактика проводится неселективными бета-адреноблокаторами (предпочтительно карведилолом) или эндоскопическим лигированием. Острое варикозное кровотечение требует одновременного назначения вазоактивного препарата и антибиотика, рестриктивной трансфузии, эндоскопического лигирования в течение 12 часов и раннего TIPS у пациентов высокого риска. Для вторичной профилактики применяется сочетание бета-адреноблокаторов и лигирования.