Вегетативное состояние (синдром ареактивного бодрствования)

Вегетативное состояние — это расстройство сознания после тяжёлого повреждения головного мозга, при котором человек бодрствует, но не проявляет признаков осознания себя и окружающего мира. Он открывает глаза, у него чередуются периоды сна и бодрствования, сохранены дыхание и кровообращение, но он не выполняет команды, не общается и не совершает целенаправленных действий.

Термин «вегетативное состояние» ввели в 1972 году Брайан Дженнетт и Фред Плам: слово «вегетативный» здесь указывает на сохранность автономных, «растительных» функций организма. Поскольку это название многие воспринимают как унизительное, в 2010 году европейские специалисты предложили другое — синдром ареактивного бодрствования (в англоязычной литературе unresponsive wakefulness syndrome, UWS). Оба термина сейчас используются как синонимы.

🧠 Что происходит в мозге

Сознание складывается из бодрствования и его содержания. Бодрствование обеспечивает активирующая система ствола головного мозга и гипоталамуса, а осознание — работа коры головного мозга и её связей с таламусом. При вегетативном состоянии ствол функционирует, поэтому человек просыпается и засыпает, но кора или связи между корой и таламусом повреждены так сильно, что информация не обрабатывается на уровне сознания.

Обычно вегетативное состояние развивается как этап выхода из комы, спустя дни или недели. Самые частые причины — тяжёлая черепно-мозговая травма и гипоксия мозга после остановки сердца, утопления или удушения. Реже его вызывают инсульт, энцефалит, тяжёлая гипогликемия, а также поздние стадии нейродегенеративных болезней.

🩺 Признаки

• Глаза открываются самостоятельно или на раздражение, есть циклы сна и бодрствования.
• Нет признаков осознания себя и окружающего.
• Нет устойчивых целенаправленных реакций на зрительные, звуковые, болевые стимулы.
• Нет понимания и использования речи.
• Сохранены дыхание, работа сердца, регуляция температуры, обычно и стволовые рефлексы.
• Возможны рефлекторные движения: моргание, жевание, зевание, гримасы, стоны, движения глаз, не связанные со стимулом.

Именно рефлекторные движения часто вводят родственников в заблуждение: кажется, что человек улыбается, плачет или смотрит на них. Однако эти реакции не зависят от смысла происходящего и возникают за счёт работы ствола и подкорковых структур.

Чем вегетативное состояние отличается от похожих состояний

🔬 Как ставят диагноз

Диагноз ставят по результатам повторных клинических осмотров, а не одного обследования. Используют специальные шкалы, например пересмотренную шкалу восстановления после комы (CRS-R), которые проверяют, следит ли человек взглядом за предметом, выполняет ли команды, реагирует ли на своё имя. Осмотры проводят в разное время суток, когда пациент максимально бодр, и исключают действие седативных препаратов.

Дополнительно применяют МРТ для оценки повреждений мозга и электроэнцефалографию. В научных центрах используют функциональную МРТ: у части пациентов, внешне соответствующих вегетативному состоянию, мозг отвечает на просьбу представить определённое действие так же, как у здоровых людей. Это говорит о скрытом сознании, которое не удаётся выявить при обычном осмотре.

📈 Прогноз и уход

Шансы на восстановление сознания выше после травмы, чем после гипоксии, и выше у молодых людей. Чем дольше длится состояние, тем меньше вероятность улучшения, однако позднее восстановление описано, особенно после травмы. Даже при выходе из вегетативного состояния часто остаются тяжёлые двигательные и когнитивные нарушения.

Лечение направлено на поддержание жизни и профилактику осложнений: питание через зонд или гастростому, уход за кожей для профилактики пролежней, лечебную гимнастику против контрактур, предупреждение пневмоний и тромбозов. При травматическом поражении в рекомендациях обсуждается применение амантадина для ускорения восстановления (информация приведена в ознакомительных целях).

⚖️ Спорные вопросы

Первый спорный вопрос — точность диагностики. Исследования показывают, что заметная часть пациентов с диагнозом «вегетативное состояние» при тщательной повторной оценке оказывается в состоянии минимального сознания. Поэтому эксперты настаивают на многократных осмотрах опытными специалистами с использованием стандартных шкал.

Второй — терминология и сроки. Раньше говорили о «стойком» вегетативном состоянии спустя месяц и о «перманентном», то есть необратимом, спустя 3 месяца после гипоксии или 12 месяцев после травмы. Сейчас ряд рекомендаций предпочитает термин «хроническое» вегетативное состояние, так как позднее улучшение возможно. С этим связаны и сложные этические и правовые вопросы о продолжении поддерживающего лечения, которые в разных странах решаются по-разному.

Миф

Если человек открыл глаза после комы, значит, он пришёл в сознание.

Факт

Открывание глаз и циклы сна и бодрствования возвращаются и при вегетативном состоянии. О восстановлении сознания говорят, когда человек стабильно выполняет команды, осмысленно следит взглядом или общается.