Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО)

ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (ВТЭО; ВЕНОЗНАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЯ; VENOUS THROMBOEMBOLISM)

1. Определение

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) представляют собой объединяющее понятие, включающее тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА), а также, в расширенном понимании, тромбоз поверхностных вен с риском перехода на глубокие. Тромбоз глубоких вен — образование тромба в венах, расположенных среди мышц конечностей или в полости таза, а тромбоэмболия лёгочной артерии — закупорка лёгочных артерий тромбом, который чаще всего отрывается из глубоких вен нижних конечностей и таза. Оба состояния рассматривают как проявления одного процесса, поскольку у них общие причины, факторы риска, подходы к профилактике и лечению.

По данным российских клинических рекомендаций, у беременных ВТЭО возникают в 0,5–2,2 случая на 1000 родов, а риск в 4–5 раз выше, чем у небеременных женщин того же возраста. На тромбоз глубоких вен приходится 75–80% случаев, на тромбоэмболию лёгочной артерии — 20–25%. ВТЭО остаются одной из ведущих причин материнской смертности в развитых странах.

2. Этиология и патогенез

Триада Вирхова:

Тромбообразование в венах обусловлено сочетанием трёх факторов, описанных Р. Вирховым: замедления тока крови (стаза), повышенной свёртываемости крови (гиперкоагуляции) и повреждения сосудистой стенки. Большинство тромбозов начинается в карманах венозных клапанов глубоких вен голени, где кровоток замедлен, и затем может распространяться проксимально.

Особенности беременности:

• Гиперкоагуляция: повышается содержание фибриногена и ряда факторов свёртывания (VII, VIII, X, фактора Виллебранда), снижается активность протеина S, угнетается фибринолиз; изменения биологически оправданы подготовкой к кровопотере в родах.

• Венозный стаз: прогестерон снижает тонус венозной стенки, а растущая матка сдавливает подвздошные вены и нижнюю полую вену; левая общая подвздошная вена дополнительно пережимается правой подвздошной артерией, поэтому у беременных тромбоз значительно чаще развивается слева.

• Повреждение сосудов: возникает в родах, особенно при кесаревом сечении и оперативных вмешательствах.

Изменения свёртывающей системы начинаются в первом триместре и сохраняются в течение нескольких недель после родов; послеродовый период, особенно первые недели, считается наиболее опасным.

3. Факторы риска

4. Клиническая картина

Тромбоз глубоких вен:

Типичны односторонний отёк ноги, распирающая боль и болезненность по ходу вен, увеличение окружности голени или бедра, цианоз или усиление венозного рисунка. Во время беременности отёки и дискомфорт в ногах встречаются часто и у здоровых женщин, поэтому клиническая диагностика ненадёжна. Подвздошный тромбоз может проявляться болью в пояснице, ягодице или в животе и отёком всей ноги.

Тромбоэмболия лёгочной артерии:

Основные проявления — внезапная одышка, боль в груди, усиливающаяся при вдохе, тахикардия, кашель, кровохарканье, обморок. При массивной эмболии развиваются гипотензия и шок вплоть до остановки кровообращения. Одышка и тахикардия свойственны и нормальной беременности, что затрудняет распознавание.

5. Диагностика

Тромбоз глубоких вен:

Основным методом является компрессионное ультразвуковое исследование вен: вена с тромбом не сжимается датчиком. У беременных при подозрении на подвздошный тромбоз дополнительно оценивают кровоток с помощью допплерографии, при неясных результатах возможна магнитно-резонансная венография. Анализ на D-димер у беременных малоинформативен, так как его уровень физиологически растёт по мере увеличения срока.

Тромбоэмболия лёгочной артерии:

При наличии симптомов ТГВ сначала выполняют ультразвуковое исследование вен ног: обнаружение тромба подтверждает ВТЭО без облучения. Если тромб не найден, выполняют рентгенографию грудной клетки, затем компьютерно-томографическую ангиографию лёгочных артерий или перфузионную сцинтиграфию лёгких; доза облучения плода при этих исследованиях значительно ниже порога, связанного с риском пороков развития. Европейские рекомендации предлагают для беременных адаптированный алгоритм, сочетающий клинические критерии и D-димер.

6. Лечение и профилактика

Лечение:

• Препараты выбора у беременных: низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, далтепарин, надропарин) в лечебных дозах, рассчитанных по массе тела.

• Особые ситуации: нефракционированный гепарин внутривенно при массивной ТЭЛА, высоком риске кровотечения, почечной недостаточности и незадолго до родов; фондапаринукс при непереносимости гепаринов или гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

• Противопоказаны при беременности: антагонисты витамина К (из-за тератогенности) и прямые пероральные антикоагулянты.

• Длительность: до конца беременности и не менее 6 недель после родов, с общей продолжительностью не менее 3 месяцев.

• Дополнительно: компрессионный трикотаж, ранняя активизация; при ТЭЛА высокого риска — системный тромболизис; при невозможности антикоагуляции — временный кава-фильтр.

Профилактика:

Риск ВТЭО оценивают при постановке на учёт, при каждой госпитализации и после родов. В зависимости от суммы факторов риска назначают профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов во время беременности и (или) после родов, компрессионный трикотаж, а также избегают обезвоживания и длительной неподвижности.

7. Осложнения и прогноз

• Смерть от массивной ТЭЛА: наиболее опасный исход, особенно при поздней диагностике.

• Рецидив ВТЭО: риск повышен при последующих беременностях и приёме эстрогенсодержащих контрацептивов; поэтому при следующей беременности обычно назначают профилактику.

• Посттромботическая болезнь: хроническая венозная недостаточность с отёком, болью, трофическими изменениями кожи вследствие повреждения венозных клапанов; развивается у значительной части пациентов после ТГВ, особенно подвздошно-бедренного.

• Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия: редкое, но тяжёлое последствие ТЭЛА, требующее обследования при сохранении одышки через 3 месяца после эпизода.

• Кровотечения: осложнения антикоагулянтной и тромболитической терапии.

---

Ключевое клиническое положение: Венозные тромбоэмболические осложнения — объединяющее понятие для тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии, имеющих общие причины и подходы к лечению. По российским рекомендациям у беременных они возникают в 0,5–2,2 случая на 1000 родов, риск в 4–5 раз выше, чем вне беременности, на ТГВ приходится 75–80% случаев, на ТЭЛА — 20–25%; наиболее опасен послеродовый период. Беременность сочетает все три компонента триады Вирхова, тромбоз чаще возникает слева и в подвздошных венах. Основа диагностики — компрессионное УЗИ вен, D-димер у беременных малоинформативен. Лечение проводят низкомолекулярными гепаринами до конца беременности и не менее 6 недель после родов (всего не менее 3 месяцев); антагонисты витамина К и прямые пероральные антикоагулянты при беременности не применяют. Индивидуальная оценка риска и профилактика остаются ключом к снижению материнской смертности.