Венозные клапаны

ВЕНОЗНЫЕ КЛАПАНЫ (VALVULAE VENOSAE)

1. Определение

Венозные клапаны представляют собой парные (реже одиночные или тройные) полулунные складки внутренней оболочки вены, которые пропускают кровь только в направлении к сердцу и препятствуют её обратному току. Каждая створка клапана образована тонкой соединительнотканной пластинкой, покрытой эндотелием с обеих сторон; между створкой и стенкой вены находится расширенный участок — клапанный синус. Клапаны наиболее многочисленны в венах нижних конечностей, где кровь движется против силы тяжести, и вместе с мышечно-венозными насосами обеспечивают эффективный венозный возврат. Несостоятельность клапанов с развитием ретроградного кровотока (рефлюкса) лежит в основе варикозной болезни и хронической венозной недостаточности.

2. Анатомия и распределение

Типичный венозный клапан двустворчатый: свободные края створок обращены в сторону сердца, а их основания прикрепляются к стенке вены по косой линии. Над основанием створок стенка вены образует синус, в котором при закрытии клапана накапливается кровь. Расстояние между соседними клапанами уменьшается в дистальном направлении, поэтому в венах голени и стопы клапаны расположены чаще, чем в венах бедра.

В зоне впадения большой подкожной вены в бедренную выделяют терминальный клапан, расположенный у самого соустья, и претерминальный клапан, расположенный дистальнее, ниже впадения основных притоков. Оценка их состоятельности имеет значение при планировании лечения варикозной болезни.

3. Механизм работы

Створки клапана пассивно смещаются потоком крови. При антеградном (центростремительном) кровотоке они прижимаются к стенке вены и открывают просвет. При остановке кровотока или появлении обратного градиента давления кровь заполняет клапанные синусы, створки смыкаются и перекрывают просвет. Вихревое движение крови в синусе способствует быстрому смыканию створок и уменьшает застой крови в этой зоне.

При сокращении мышц голени глубокие вены сдавливаются, и кровь выталкивается проксимально через открытые клапаны; клапаны, расположенные ниже зоны сдавления, закрываются. При расслаблении мышц проксимальные клапаны смыкаются под действием столба крови, а вены наполняются из дистальных отделов и через перфоранты из поверхностной системы. Благодаря сегментарному разделению столба крови клапанами давление в венах стопы при ходьбе снижается с примерно 90 мм рт. ст. в положении стоя до значений ниже 20 мм рт. ст.

4. Клапанная недостаточность

Первичная несостоятельность:

Развивается без предшествующего тромбоза и связана с изменениями венозной стенки и клапанов: нарушением соотношения коллагена и эластина, расширением вены, при котором створки перестают смыкаться (относительная недостаточность), а также с хроническим воспалением, включающим адгезию лейкоцитов к эндотелию и активацию матриксных металлопротеиназ. Значимую роль играет наследственная предрасположенность.

Вторичная (посттромботическая) несостоятельность:

После тромбоза глубоких вен процесс реканализации тромба сопровождается утолщением и рубцовой деформацией створок, их фиксацией к стенке или разрушением. Это приводит к стойкому рефлюксу в глубоких венах и формированию посттромботического синдрома.

Врождённые аномалии:

Аплазия или гипоплазия клапанов встречается редко и может обусловливать раннее развитие хронической венозной недостаточности.

Гемодинамические последствия:

• Ретроградный ток крови при вертикальном положении тела и после мышечного сокращения.

• Сохранение высокого давления в венах голени при ходьбе (амбулаторная венозная гипертензия).

• Расширение и удлинение подкожных вен с формированием варикоза.

• Отёк, гиперпигментация, липодерматосклероз и венозные трофические язвы на поздних стадиях.

5. Диагностика состоятельности клапанов

Основным методом оценки функции клапанов является дуплексное ультразвуковое сканирование в положении стоя (или в положении с опущенными ногами) с провокационными пробами — проксимальной или дистальной мануальной компрессией, пробой Вальсальвы. Патологическим рефлюксом принято считать ретроградный кровоток продолжительностью более 0,5 с в подкожных венах и глубоких венах голени и более 1 с в бедренной и подколенной венах; для перфорантных вен используют порог около 0,35–0,5 с.

Дополнительные методы — воздушная плетизмография (оценка времени венозного наполнения и объёма рефлюкса), флебография с ретроградным контрастированием (по специальным показаниям при планировании реконструктивных операций на глубоких венах). Функциональные пробы без инструментального контроля в современных рекомендациях не используются.

6. Клиническое значение и лечение

Рефлюкс по магистральным подкожным венам является наиболее частой причиной варикозной болезни, и большинство методов её лечения направлено на устранение патологического вертикального рефлюкса: эндовенозная термическая облитерация, нетермальные методы, склеротерапия, флебэктомия. Компрессионный трикотаж уменьшает диаметр вен, улучшает смыкание створок и снижает выраженность симптомов, но не восстанавливает структуру клапанов.

При клапанной недостаточности глубоких вен (особенно посттромботической) основой лечения является компрессионная терапия. Хирургические вмешательства на клапанах глубоких вен (внутренняя и наружная вальвулопластика, транспозиция и трансплантация клапансодержащих сегментов, формирование неоклапана) выполняются в немногих специализированных центрах у отобранных пациентов с тяжёлой хронической венозной недостаточностью.

---

Ключевое клиническое положение: Венозные клапаны — полулунные складки внутренней оболочки вены, обычно двустворчатые, которые пропускают кровь только к сердцу и препятствуют её обратному току. Наиболее многочисленны они в венах нижних конечностей, особенно голени, тогда как в полых венах, венах воротной системы и головного мозга, как правило, отсутствуют. Совместно с мышечно-венозным насосом голени клапаны разделяют столб крови на сегменты и снижают давление в венах стопы при ходьбе. Первичная несостоятельность клапанов (на фоне изменений венозной стенки и расширения вены) лежит в основе варикозной болезни, вторичная развивается после тромбоза глубоких вен и приводит к посттромботическому синдрому. Состоятельность клапанов оценивают при дуплексном сканировании: патологическим считают рефлюкс более 0,5 с в подкожных венах и венах голени и более 1 с в бедренной и подколенной венах. Лечение направлено на устранение рефлюкса в подкожных венах и на компрессионную терапию; операции на клапанах глубоких вен выполняются по строгим показаниям.