D-димер

D-ДИМЕР (Д-ДИМЕР; D-DIMER)

1. Определение

D-димер представляет собой продукт расщепления стабилизированного (поперечно сшитого) фибрина плазмином, содержащий два связанных между собой D-фрагмента молекул фибрина. Его появление в крови свидетельствует о том, что в организме одновременно происходят образование фибринового сгустка и его растворение. Определение D-димера используется прежде всего для исключения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии у пациентов с невысокой клинической вероятностью этих состояний, а также для диагностики и оценки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.

Тест обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью: нормальный уровень помогает исключить тромбоз, а повышенный не доказывает его. Во время беременности концентрация D-димера физиологически растёт по мере увеличения срока, поэтому его способность исключать тромбоз у беременных снижается, а российские рекомендации не советуют использовать его как основной показатель для диагностики тромбозов и подбора доз антикоагулянтов.

2. Принцип метода

Образование D-димера:

При активации свёртывания тромбин превращает фибриноген в фибрин, а фактор XIIIa сшивает соседние D-домены фибриновых нитей ковалентными связями. При последующем фибринолизе плазмин расщепляет такой фибрин, и среди продуктов деградации образуются фрагменты, содержащие сшитые D-домены. Расщепление нестабилизированного фибрина или фибриногена D-димер не образует, поэтому показатель отражает именно распад сформировавшегося сгустка.

Методы определения:

Используются иммунохимические методы на основе моноклональных антител к эпитопам D-димера: количественные иммунотурбидиметрические и иммуноферментные тесты, а также экспресс-методы у постели больного. Тесты разных производителей различаются по чувствительности, единицам измерения и пороговым значениям, поэтому результаты корректно сравнивать только при использовании одного метода.

Единицы измерения:

Результат выражают в фибриноген-эквивалентных единицах (FEU) или в единицах D-димера (DDU); значение в FEU примерно вдвое больше значения в DDU. При интерпретации важно учитывать, в каких единицах и с каким порогом работает конкретная лаборатория.

3. Показания

4. Подготовка и проведение

Исследование выполняется в венозной крови, взятой в пробирку с цитратом натрия, как и другие показатели гемостаза. Специальная подготовка не требуется; важно соблюдать правильное соотношение крови и антикоагулянта в пробирке и избегать гемолиза и сгустков в образце. Результат следует интерпретировать только с учётом претестовой клинической вероятности: у пациентов с высокой вероятностью тромбоза определение D-димера не рекомендуется, сразу выполняется визуализация.

Пороговые значения:

Наиболее распространённый порог для исключения ВТЭО — 500 нг/мл в FEU. У пациентов старше 50 лет при подозрении на ТЭЛА может применяться возрастной порог (возраст в годах, умноженный на 10 нг/мл), что повышает специфичность без существенной потери безопасности. В алгоритме YEARS порог зависит от числа клинических признаков: 1000 нг/мл при их отсутствии и 500 нг/мл при наличии хотя бы одного.

5. Интерпретация результатов

Нормальный уровень:

При невысокой клинической вероятности позволяет с высокой надёжностью исключить острый ТГВ и ТЭЛА. Ложноотрицательные результаты возможны при небольших дистальных тромбах, при обследовании спустя длительное время после появления симптомов, на фоне уже начатой антикоагулянтной терапии.

Повышенный уровень:

Требует визуализации, но сам по себе диагноз не устанавливает. Помимо тромбоза, D-димер повышается при беременности и после родов, после операций и травм, при инфекциях и сепсисе, онкологических заболеваниях, воспалении, заболеваниях печени и почек, в пожилом возрасте, при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.

Особенности беременности:

Уровень D-димера растёт с первого триместра и к третьему триместру у большинства здоровых женщин превышает стандартный порог; повышенные значения сохраняются в первые недели после родов. Дополнительно его повышают преэклампсия, отслойка плаценты и другие осложнения. Европейские рекомендации по ТЭЛА 2019 года допускают использование D-димера и клинических правил у беременных (класс IIa). В проспективном исследовании адаптированного алгоритма YEARS у беременных компьютерной томографии удалось избежать у 39% участниц, чаще в первом триместре (65%), чем в третьем (32%), а частота ВТЭО за 3 месяца после исключения диагноза составила 0,21%. Российские рекомендации более осторожны и не рекомендуют назначать антикоагулянты только на основании повышения D-димера при отсутствии других признаков тромбоза.

6. Ограничения

• Низкая специфичность: повышение встречается при множестве состояний, поэтому у госпитализированных, онкологических и пожилых пациентов, а также у беременных доля случаев, в которых тест помогает исключить тромбоз, невелика.

• Неприменимость при высокой клинической вероятности: нормальный результат в этой ситуации не исключает тромбоз.

• Различия тест-систем: пороги и единицы измерения зависят от производителя; результаты разных лабораторий не взаимозаменяемы.

• Отсутствие общепринятых референсных значений для беременных: предложенные «триместровые нормы» не валидированы для исключения тромбоза и не используются для этой цели.

• Непригодность для контроля лечения: динамика D-димера не служит основанием для изменения доз антикоагулянтов.

---

Ключевое клиническое положение: D-димер — продукт распада поперечно сшитого фибрина, отражающий одновременное образование и растворение тромба. Тест высокочувствителен, но малоспецифичен: при невысокой клинической вероятности нормальный уровень (обычно ниже 500 нг/мл в FEU) позволяет исключить тромбоз глубоких вен и ТЭЛА, а повышенный требует визуализации и диагноза не устанавливает. При беременности концентрация D-димера физиологически растёт, к третьему триместру у большинства женщин превышая стандартный порог, поэтому его исключающая ценность снижается. Европейские рекомендации допускают его использование в адаптированном для беременных алгоритме YEARS, тогда как российские рекомендации не считают D-димер основным показателем для диагностики тромбоза у беременных и не рекомендуют назначать антикоагулянты только из-за его повышения. Основой диагностики остаётся компрессионное ультразвуковое исследование вен и при необходимости лучевые методы.