Желудок

ЖЕЛУДОК (GASTER)

1. Определение

Желудок представляет собой полый мышечный орган пищеварительной системы, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, выполняющий функции накопления, перемешивания и частичного переваривания пищи. В желудке происходит химическая обработка пищи под действием желудочного сока, содержащего соляную кислоту и ферменты, а также механическое измельчение и перемешивание пищевых масс. Желудок является важнейшим звеном пищеварительного тракта, обеспечивающим начальные этапы переваривания белков и создание кислой среды, необходимой для дальнейшего пищеварения.

2. Анатомическое строение

Топография:

Желудок располагается в верхнем отделе брюшной полости, преимущественно в левом подреберье. Верхняя граница прилежит к диафрагме, нижняя — к большому сальнику. Сзади желудок граничит с поджелудочной железой, левой почкой и надпочечником, спереди — с передней брюшной стенкой и печенью.

Отделы желудка:

• Кардиальная часть — начальный отдел, место перехода пищевода в желудок, содержит кардиальный сфинктер, предотвращающий рефлюкс содержимого желудка в пищевод

• Дно (свод) желудка — верхняя куполообразная часть, расположенная выше кардиального отверстия, служит резервуаром для воздуха и пищи

• Тело желудка — основная часть, расположенная между дном и антральным отделом, где происходит основное переваривание и перемешивание пищи

• Антральный (привратниковый) отдел — нижняя часть, переходящая в привратник, отвечает за перемешивание и продвижение пищи

• Привратник (пилорус) — сфинктер, регулирующий поступление переваренной пищи в двенадцатиперстную кишку

Стенка желудка:

• Слизистая оболочка — выстлана однослойным цилиндрическим эпителием, содержит многочисленные железы, вырабатывающие желудочный сок. В слизистой оболочке расположены ямки и складки, увеличивающие площадь поверхности.

• Подслизистая основа — состоит из рыхлой соединительной ткани, содержит кровеносные и лимфатические сосуды, нервные сплетения. Обеспечивает подвижность слизистой оболочки.

• Мышечная оболочка — состоит из трех слоев гладкой мускулатуры: наружного продольного, среднего циркулярного и внутреннего косого. Обеспечивает перистальтику и перемешивание пищи.

• Серозная оболочка — наружный слой, образованный брюшиной, покрывает желудок снаружи.

3. Железы желудка

Фундальные железы (главные):

• Главные клетки — вырабатывают пепсиноген (неактивный предшественник пепсина), который в кислой среде превращается в активный пепсин, расщепляющий белки

• Париетальные (обкладочные) клетки — вырабатывают соляную кислоту (HCl), которая создает кислую среду, активирует пепсиноген, обладает бактерицидным действием, стимулирует секрецию гастрина и других гормонов

• Мукоидные (добавочные) клетки — вырабатывают слизь (муцин), защищающую слизистую оболочку от действия соляной кислоты и ферментов

• Эндокринные клетки (G-клетки, D-клетки, EC-клетки) — вырабатывают гастрин (стимулирует секрецию кислоты), соматостатин (ингибирует секрецию), гистамин и другие регуляторные пептиды

Пилорические железы (антральные):

• Вырабатывают преимущественно слизь и гастрин

• Содержат G-клетки, вырабатывающие гастрин

• Участвуют в регуляции кислотности и моторики

Кардиальные железы:

• Вырабатывают преимущественно слизь

• Защищают кардиальный сфинктер от действия кислоты

4. Физиология желудка

Секреция желудочного сока:

Суточный объем желудочного сока составляет 1,5–2,5 литра. Состав желудочного сока включает соляную кислоту (pH 1,0–2,0), пепсиноген, слизь, фактор Касла (внутренний фактор, необходимый для всасывания витамина B12), бикарбонаты, воду и электролиты.

Фазы желудочной секреции:

• Цефалическая фаза (рефлекторная): запускается видом, запахом и мыслью о пище через блуждающий нерв (X пара), стимулирует секрецию желудочного сока до поступления пищи. Составляет около 20–30% общего объема секреции.

• Гастрическая (желудочная) фаза: запускается растяжением стенок желудка пищей и воздействием продуктов переваривания (особенно белков) на слизистую, стимулирует секрецию гастрина и гистамина. Составляет около 60–70% общего объема секреции.

• Кишечная фаза: регулируется сигналами из двенадцатиперстной кишки (энтерогастрин, гастрон, холецистокинин) и гормонами (секретин, холецистокинин, глюкагон). Имеет как стимулирующее, так и тормозное действие на секрецию желудочного сока.

Моторика желудка:

• Перистальтические волны (скорость 3–5 сокращений в минуту) обеспечивают перемешивание пищи с желудочным соком и продвижение содержимого к привратнику

• Тонические сокращения поддерживают давление в желудке и способствуют продвижению пищи

• Релаксация (расслабление) желудка при наполнении для предотвращения повышения давления

• Пищеводно-желудочный рефлюкс предотвращается кардиальным сфинктером

• Гастродуоденальный переход контролируется привратником, который открывается при достижении определенной кислотности и консистенции содержимого

Всасывание в желудке:

• Вода (частично)

• Алкоголь (до 20%)

• Некоторые лекарства (аспирин, другие НПВП, барбитураты, глюкокортикоиды, железо)

• Глюкоза и простые сахара (частично)

• Минералы (кальций, магний, калий)

5. Функции желудка

• Накопление пищи и ее хранение до поступления в кишечник

• Химическое переваривание белков под действием пепсина (образуется из пепсиногена при pH 1,8–3,5)

• Механическое измельчение, перемешивание и гомогенизация пищи (сокращения стенок желудка, перистальтика)

• Дезинфекция (бактерицидное действие соляной кислоты)

• Регуляция скорости поступления пищи в тонкую кишку

• Секреция внутреннего фактора Касла (необходим для всасывания витамина B12 в тонкой кишке)

• Эндокринная функция (выработка гастрина, соматостатина, грелина, гистамина и других гормонов)

• Всасывание воды, алкоголя, некоторых лекарств

6. Патологические состояния

Заболевания желудка:

• Гастрит: острый и хронический (ассоциированный с Helicobacter pylori, аутоиммунный, реактивный, идиопатический)

• Язвенная болезнь желудка

• Гастропатия (эрозивная, геморрагическая, гипертрофическая)

• Рак желудка (аденокарцинома, лимфома, карциноид)

• Функциональная диспепсия

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

• Гастропарез (замедленное опорожнение желудка)

• Мальротация желудка

Клинические проявления:

• Боль в эпигастрии (ранняя, поздняя, голодная, ночная)

• Диспепсия (тошнота, рвота, отрыжка, изжога, метеоризм, раннее насыщение)

• Снижение аппетита, потеря массы тела

• Кровотечения (рвота «кофейной гущей», мелена, гематемезис)

• Анемия (железодефицитная, В12-дефицитная)

• Симптомы осложнений (перфорация, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация)

7. Диагностика

Лабораторные методы:

• Общий анализ крови (анемия, лейкоцитоз)

• Биохимический анализ крови (белок, альбумин, железо, ферритин, витамин B12)

• Кал на скрытую кровь (гемокульт-тест)

• Тесты на Helicobacter pylori (дыхательный тест с мочевиной, анализ кала на антиген H. pylori, серологические антитела)

• Определение уровня гастрина в крови (при подозрении на гастриному)

Инструментальные методы:

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — визуализация слизистой, биопсия, удаление полипов, остановка кровотечения

• Рентгенография желудка с барием (оценка формы, размера, эвакуаторной функции, выявление язв, стенозов, опухолей)

• Ультразвуковое исследование (оценка толщины стенки, выявление опухолей, метастазов)

• Компьютерная и магнитно-резонансная томография (для оценки распространенности опухолей и метастазов)

• Манометрия (оценка давления в желудке и сфинктерах)

• Электрогастрография (оценка моторики)

• РН-метрия (оценка кислотности)

8. Лечение

Консервативное лечение:

• Антациды: нейтрализация соляной кислоты (алгелдрат, гидроксид магния, карбонат кальция)

• Ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол, лансопразол, рабепразол) — подавление секреции кислоты (препараты выбора при язвенной болезни, ГЭРБ, эрадикации H. pylori)

• Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин, циметидин) — подавление секреции кислоты (менее эффективны, чем ИПП)

• Гастропротекторы (сукральфат, коллоидный субцитрат висмута, ребамипид, мизопростол) — защита слизистой оболочки

• Антибактериальная терапия для эрадикации Helicobacter pylori (стандартная тройная или четверная схема: ингибитор протонной помпы + кларитромицин + амоксициллин/метронидазол + висмут)

• Прокинетики (домперидон, метоклопрамид, итоприд) — улучшение моторики

• Спазмолитики (дротаверин, гиосцина бутилбромид, мебеверин) — купирование спазмов

• Препараты висмута (коллоидный субцитрат висмута) — гастропротекция и антибактериальное действие

Хирургическое лечение:

• Резекция желудка при язвенной болезни, осложненной стенозом, кровотечением, пенетрацией

• Гастрэктомия при раке желудка

• Паллиативные операции (гастроэнтеростомия) при неоперабельных опухолях

• Эндоскопическое лечение: удаление полипов, остановка кровотечений, резекция ранних раков

Ключевое клиническое положение: Желудок является центральным органом пищеварения, выполняющим функции накопления, химической и механической обработки пищи. Его основные заболевания включают гастрит, язвенную болезнь и рак желудка, диагностика которых требует эндоскопического и лабораторного подтверждения. Лечение направлено на подавление кислотности, эрадикацию H. pylori, защиту слизистой и, при необходимости, хирургическое вмешательство. Ранняя диагностика и своевременное лечение значительно улучшают прогноз, особенно при злокачественных новообразованиях.