Злокачественная гипертермия

Злокачественная гипертермия — это наследственное заболевание скелетных мышц, при котором некоторые средства для общего наркоза запускают бурное, неконтролируемое усиление обмена веществ в мышцах. Оно проявляется ригидностью мышц, учащением сердцебиения, накоплением углекислого газа, повышением температуры тела и без срочного лечения может привести к смерти.

Название отражает опасность состояния, а не связь с опухолями: слово «злокачественная» здесь означает тяжёлое и стремительное течение. От обычного перегрева, например теплового удара, злокачественная гипертермия отличается механизмом: тепло образуется внутри мышц из-за нарушения обмена кальция в мышечных клетках, а не поступает извне.

🧬 Причины и механизм

Склонность к злокачественной гипертермии передаётся по наследству, чаще от одного из родителей (аутосомно-доминантный тип). Чаще всего её вызывают изменения в гене RYR1, который кодирует рианодиновый рецептор — канал, через который из внутриклеточных хранилищ выходит кальций для сокращения мышцы. Реже затронуты другие гены, например CACNA1S.

В обычной жизни носитель изменённого гена, как правило, здоров. Но под действием «пусковых» препаратов канал остаётся открытым, кальций непрерывно поступает в цитоплазму, мышца постоянно сокращается и сжигает энергию. В результате резко растут потребление кислорода и выработка углекислого газа и тепла, развиваются ацидоз (закисление крови) и разрушение мышечных клеток.

💉 Что запускает приступ

• Ингаляционные анестетики — газы для наркоза, такие как севофлуран, десфлуран, изофлуран.
• Суксаметоний — миорелаксант для быстрого расслабления мышц при интубации.
• Очень редко — сильный перегрев и интенсивная физическая нагрузка у носителей мутаций.

Внутривенные средства для наркоза, местные анестетики и большинство других миорелаксантов приступ не вызывают, поэтому людям из группы риска подбирают безопасную схему анестезии.

👥 Кто в группе риска

Предрасположенность чаще всего никак не проявляется до первой встречи с пусковым препаратом. Важно, что спокойно перенесённые ранее наркозы не исключают риска: приступ может впервые развиться и при повторной операции. Реакции чаще регистрируют у детей и молодых мужчин. Повод насторожиться — случаи тяжёлых осложнений наркоза или внезапной смерти во время операции у кровных родственников.

🩺 Признаки приступа

Приступ развивается во время наркоза или вскоре после него. Самые ранние признаки — быстрый рост углекислого газа в выдыхаемом воздухе и учащение пульса. Затем появляются ригидность мышц (иногда начинается со спазма жевательных мышц), нарушения ритма сердца, повышение температуры тела. Сама гипертермия нередко поздний признак.

В анализах обнаруживают ацидоз, повышенный калий крови и резкий рост креатинкиназы, а в моче — миоглобин. Массивный распад мышц, или рабдомиолиз, угрожает почкам, а высокий калий — остановкой сердца.

🚑 Лечение

Лечение проводит анестезиолог прямо в операционной. Подачу пусковых газов немедленно прекращают, увеличивают вентиляцию лёгких чистым кислородом и вводят дантролен — специфический препарат, который блокирует выход кальция в мышечной клетке (в ознакомительных целях). Параллельно охлаждают пациента, корректируют калий, кислотность крови и нарушения ритма, защищают почки.

Появление дантролена резко снизило смертность от злокачественной гипертермии. Поэтому в операционных, где применяют ингаляционные анестетики, держат запас этого препарата и алгоритм действий.

🔍 Как выявляют предрасположенность

Методы оценки предрасположенности

Метод	Суть	Особенности
Контрактурный тест	Кусочек мышцы, полученный при биопсии, проверяют на реакцию сокращением на кофеин и галотан	Эталонный метод, выполняется в немногих специализированных центрах
Генетическое исследование	Поиск известных мутаций в генах RYR1 и CACNA1S	Положительный результат подтверждает риск, отрицательный не исключает его полностью

Обследование показано после перенесённого подозрительного эпизода и родственникам пациента. Для первичного выявления используют генетическое тестирование, а если мутация не найдена, проводят биопсию мышцы с контрактурным тестом. Предрасположенность чаще сочетается с некоторыми врождёнными миопатиями, например болезнью центрального стержня.