ЗУД ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

1. Определение

Зуд при беременности — это распространённый симптом, возникающий у 18–40% беременных женщин, который может быть следствием физиологических изменений (растяжение кожи, сухость), а также проявлением различных патологических состояний — от аллергических реакций и инфекций до специфических дерматозов беременности. В большинстве случаев зуд не опасен, но иногда может сигнализировать о серьёзных осложнениях, угрожающих здоровью матери и плода.

2. Причины зуда

Все причины зуда при беременности можно разделить на три основные группы.

Физиологические причины

Растяжение кожи — возникает во II–III триместрах более чем у 90% женщин; зуд обусловлен растяжением соединительнотканных волокон и активацией нервных окончаний в дерме, особенно в области живота, бедер и груди.

Сухость кожи (ксероз) — связана с гормональными изменениями, снижением выработки кожного сала, особенно под влиянием прогестерона, что приводит к нарушению гидролипидной мантии кожи.

Повышенная потливость — из-за гормональной перестройки и увеличения массы тела, пот скапливается в складках кожи и вызывает раздражение, особенно в жаркое время года.

Патологические состояния, не связанные с беременностью

Аллергические реакции — на пищевые продукты, лекарства, косметику, бытовую химию (контактный дерматит, крапивница), могут проявляться как локально, так и генерализованно.

Инфекции — кандидоз (молочница) влагалища и кожи (часто рецидивирует при беременности), генитальный герпес, бактериальный вагиноз, грибковые поражения кожи (дерматофития, разноцветный лишай).

Системные заболевания — сахарный диабет (особенно при плохом контроле гликемии), заболевания щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз), железодефицитная анемия, заболевания печени (вирусные гепатиты, жировой гепатоз) и почек (хроническая почечная недостаточность).

Паразитарные инвазии — чесотка (особенно распространённая форма у беременных), педикулёз, энтеробиоз (острицы), которые могут вызывать интенсивный зуд в области промежности и ануса.

Атопический дерматит — хроническое воспалительное заболевание кожи, которое может обостриться или впервые проявиться во время беременности из-за гормональных и иммунных сдвигов.

Специфические дерматозы беременности

Это группа заболеваний, возникающих только во время беременности и обычно разрешающихся после родов:

Внутрипечёночный холестаз беременности (ВХБ) — наиболее серьёзное состояние, характеризующееся нарушением оттока жёлчи из печени. Зуд начинается на ладонях и подошвах, затем распространяется на всё тело, усиливается ночью. Может сопровождаться желтухой, тёмной мочой, светлым калом. Риск для плода: преждевременные роды, дистресс плода, мертворождение.

Полиморфная сыпь беременных (PEP) — наиболее частый дерматоз беременности, проявляющийся зудящими папулами и бляшками на животе (в области стрий), затем распространяющимися на бёдра и ягодицы. Обычно возникает в III триместре, не опасен для плода.

Пруриго беременных — зудящие узелки (папулы) на разгибательных поверхностях конечностей, спине, животе, возникающие во II–III триместрах. Умеренный зуд, не опасен для плода.

Фолликулит беременных — зудящие фолликулярные папулы на животе, груди, спине. Возникает во II триместре, не опасен для плода.

Герпетиформное импетиго — редкое, тяжёлое заболевание с везикулами и пустулами, часто сочетается с гипокальциемией. Требует системного лечения (глюкокортикоиды).

Пузырчатка беременных (герпес беременных) — редкое аутоиммунное заболевание с пузырями на коже. Зуд предшествует появлению высыпаний. Может влиять на плод (неонатальная пузырчатка).

3. Диагностика зуда при беременности

Сбор анамнеза:

• Время появления, локализация, интенсивность зуда, связь с приёмом пищи, лекарствами, косметикой.

• Сопутствующие симптомы: сыпь, желтуха, тёмная моча, светлый кал, общая слабость.

• Акушерский анамнез: срок беременности, наличие осложнений (преэклампсия, гестационный диабет).

Физикальное обследование:

• Осмотр кожи и слизистых оболочек.

• Оценка степени распространённости высыпаний, их характера (папулы, везикулы, уртикарии, экскориации).

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови (исключение анемии, эозинофилии).

• Биохимический анализ крови: печёночные пробы (АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин), глюкоза, гормоны щитовидной железы.

• Функциональные пробы печени: общий и прямой билирубин, ЩФ, ГГТ.

• Исследование жёлчных кислот: уровень жёлчных кислот > 10–14 мкмоль/л (чувствительный маркёр ВХБ).

• Серологическое исследование: антитела к вирусам гепатита В и С.

• Исследование на грибы Candida, Trichomonas, бактериальный вагиноз.

• Соскоб на чесоточного клеща (при подозрении на чесотку).

Инструментальные методы:

• УЗИ органов брюшной полости (печени, жёлчного пузыря, поджелудочной железы) — при подозрении на ВХБ.

• Фетальный мониторинг (КТГ, УЗИ плода) — для оценки состояния плода при ВХБ и других осложнениях.

4. Лечение зуда при беременности

Общие принципы

• Лечение должно быть направлено на устранение причины зуда (если она выявлена).

• При физиологическом зуде — симптоматическая терапия (увлажнение, охлаждение, противозудные средства, местные препараты).

• При специфических дерматозах (ВХБ, герпетиформное импетиго, пузырчатка) — лечение должно проводиться в стационаре под контролем акушера-гинеколога и дерматолога/гастроэнтеролога.

• Важна профилактика осложнений со стороны плода (при ВХБ — УЗИ, КТГ, допплерометрия каждые 1–2 недели, кортикостероиды для ускорения созревания лёгких плода при преждевременных родах).

Местное лечение (наружное)

• Увлажняющие кремы и мази (эмоленты) — для восстановления гидролипидного слоя кожи, уменьшения сухости, шелушения и зуда.

• Охлаждающие компрессы (холодная вода, лёд, мокрые полотенца) — уменьшают зуд за счёт сужения сосудов и снижения активности нервных окончаний.

• Местные противозудные средства (ментол, камфора, лосьоны с каламином, цинком) — оказывают успокаивающее и противозудное действие.

• Местные кортикостероиды (гидрокортизон 1–2,5%, мометазон, бетаметазон) — при выраженном воспалении и зуде, только по назначению врача, короткими курсами, на ограниченные участки.

• Антигистаминные мази (диметинден, хлоропирамин, дифенгидрамин) — для подавления гистаминового зуда при аллергических реакциях, с учётом системного действия (только по назначению врача).

• Антисептики (хлоргексидин, мирамистин) — при присоединении вторичной инфекции (расчёсы, трещины).

Системная терапия

• Антигистаминные препараты II поколения (лоратадин, цетиризин, фексофенадин) — безопасны при беременности (разрешены II–III триместры, в I триместре — с осторожностью), применяются при аллергическом зуде.

• Антигистаминные I поколения (дифенгидрамин (димедрол), хлоропирамин (супрастин), клемастин) — применяются с осторожностью, только по назначению врача (особенно в I триместре), из-за седативного эффекта и возможного влияния на плод.

• Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — препарат выбора при внутрипечёночном холестазе беременности (ВХБ), снижает уровень жёлчных кислот, уменьшает зуд, улучшает функцию печени и снижает риск осложнений для плода.

• Кортикостероиды системные (преднизолон, метилпреднизолон) — при тяжёлых дерматозах беременности (герпетиформное импетиго, пузырчатка беременных, PEP с выраженным зудом) короткими курсами, под контролем врача, с учётом риска для плода.

• Желчегонные препараты (хофитол, аллохол, фламин) — при холестазе в комплексной терапии, по назначению врача.

5. Когда следует немедленно обратиться к врачу

• Зуд становится невыносимым, мешает сну и повседневной активности.

• Зуд сопровождается появлением сыпи, пузырей, язв, жёлтого или зелёного отделяемого.

• Зуд локализуется на ладонях и подошвах, особенно в III триместре (признак ВХБ).

• Потемнение мочи, обесцвечивание кала, пожелтение кожи или склер (признаки холестаза или гепатита).

• Появление болей в животе, тошноты, рвоты.

• Ухудшение общего самочувствия (слабость, головокружение, лихорадка, озноб).

• Повышение температуры тела (> 38°C).

• Головная боль, нарушение зрения, отёки (признаки преэклампсии).

6. Осложнения зуда при беременности

• Осложнения для матери: инсомния (бессонница) из-за постоянного зуда, депрессия, тревожные расстройства, снижение качества жизни, расчёсы и присоединение вторичной инфекции, дерматиты, экзема, рубцы и пигментация после заживления.

• Осложнения для плода (при ВХБ): преждевременные роды (до 37 недель), дистресс плода (гипоксия), мекониальная аспирация, мертворождение (особенно при уровне жёлчных кислот > 40 мкмоль/л), низкая масса тела при рождении, риск асфиксии в родах.

7. Профилактика

• Гигиена кожи: ежедневный душ с мягкими моющими средствами (pH-нейтральные, без красителей и отдушек).

• Увлажнение кожи: применение эмолентов (кремов, лосьонов, масел) после душа, особенно в сухую погоду и в холодное время года.

• Ношение одежды из натуральных тканей (хлопок, лён) — избегать синтетики и шерсти, которая может раздражать кожу.

• Избегать аллергенов: исключить продукты с высоким аллергенным потенциалом (цитрусовые, шоколад, морепродукты, орехи, мёд, грибы, клубника, яйца, молоко) — только по рекомендации врача.

• Контроль гликемии (при сахарном диабете), функции щитовидной железы (при гипотиреозе), уровня железа (при анемии) — для профилактики зуда, связанного с этими состояниями.

• Своевременное лечение инфекций (кандидоз, бактериальный вагиноз, грибковые поражения) — особенно важно в III триместре.

• Избегать перегрева и интенсивного потоотделения (носить лёгкую одежду, проветривать помещение, избегать длительного пребывания на солнце).

• Контроль функции печени и жёлчных кислот (при наличии факторов риска ВХБ) — особенно в III триместре.

8. Прогноз

Ключевое клиническое положение: Зуд при беременности — распространённый симптом, который в большинстве случаев не опасен, но требует обязательной дифференциальной диагностики для исключения серьёзных состояний (прежде всего внутрипечёночного холестаза беременности, сахарного диабета, анемии, заболеваний щитовидной железы). При появлении зуда на ладонях и подошвах, особенно в III триместре, необходимо срочное лабораторное исследование (биохимический анализ крови, жёлчные кислоты, печёночные пробы) для исключения ВХБ, которое может представлять угрозу для плода. Лечение должно быть комплексным и включать эмоленты, местные противозудные средства, антигистаминные препараты (при аллергическом зуде), а при ВХБ — урсодезоксихолевую кислоту (препарат выбора). Немедленная госпитализация показана при появлении признаков холестаза, системных аллергических реакций, инфекционных осложнений или ухудшения состояния плода. Своевременная диагностика и лечение позволяют избежать серьёзных осложнений и сохранить здоровье матери и плода.