Желчная колика: симптомы и первая помощь при приступе

Рубрики: Гастроэнтерология Гепатология

Термины: Желчный пузырь Печеночная (желчная) колика

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о желчной колике — внезапном приступе сильной боли в правом подреберье, который возникает, когда камень перекрывает отток желчи из желчного пузыря. Мы разберём, почему эта боль считается одной из самых мучительных, как отличить колику от других болей в животе, что можно и чего категорически нельзя делать в момент приступа, и в каких случаях нужно немедленно вызывать скорую, а не терпеть до утра.

Вы узнаете, как именно рождается колика, почему она любит нападать по ночам и после жирного застолья, какими симптомами сопровождается и сколько обычно длится. Мы подробно распишем первую помощь: какое положение принять, какие лекарства уместны, а какие могут навредить, и почему грелка на живот способна обернуться бедой. Отдельно разберём тревожные признаки, при которых колика перестаёт быть «просто болью» и превращается в неотложную ситуацию.

Материал построен последовательно: от механики приступа и его симптомов к правилам первой помощи, разбору частых ошибок и профилактике повторных колик. В конце вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое желчная колика и почему она возникает

1.1. Механизм приступа

Чтобы понять природу колики, представим себе желчный пузырь как маленький мышечный мешочек, который хранит и выбрасывает желчь (пищеварительный сок, помогающий переваривать жиры). После жирной еды пузырь получает команду сократиться и вытолкнуть порцию желчи в кишечник через узкий проток. Но если на пути стоит камень, перекрывший выход, пузырь оказывается в ловушке: он изо всех сил сжимается, пытаясь протолкнуть содержимое через препятствие, давление внутри резко растёт — и человек ощущает нарастающую волнообразную боль.¹ Это и есть желчная колика (по-латыни билиарная колика — от слова «билис», желчь).

Обратите внимание на важную тонкость: болит не сам камень, ведь камни лишены нервных окончаний и совершенно бесчувственны. Боль рождается в мышечной стенке пузыря и протока, которые с силой сокращаются вокруг препятствия. Это как судорога в мышце — только внутренней и невидимой. Понимание этого механизма снимает распространённый страх, будто камень «режет» или «царапает» ткани изнутри. Ничего подобного не происходит: всё дело в спазме и повышенном давлении, а вовсе не в остром крае конкремента, как многим представляется.

Слово «колика» происходит от греческого названия кишки и исторически обозначало любую схваткообразную боль в животе. В случае желчной колики схваткообразность связана именно с ритмичными сокращениями мышечной стенки пузыря или протока вокруг застрявшего камня. Как только камень смещается обратно в полость пузыря или проскакивает дальше в кишку, препятствие исчезает, давление падает — и боль так же внезапно отступает.²

Именно эта внезапность — приход и уход боли будто по щелчку выключателя — служит одной из характерных примет колики. Человек может час метаться от нестерпимой боли, а затем в считанные минуты почувствовать облегчение, словно ничего и не было. Такая волнообразность обманчиво успокаивает: кажется, что раз отпустило, значит, всё позади. На деле же камень никуда не делся, он просто вернулся на исходную позицию, и следующий приступ — лишь вопрос времени и очередной жирной трапезы.

Здесь стоит подчеркнуть простую, но важную мысль: желчная колика почти всегда предупреждает о себе заранее самим фактом наличия камней. Иными словами, приступ редко случается у человека, который и не подозревал о проблеме. Чаще камни уже находили при обследовании, но им не придавали значения, пока не грянула первая колика. Поэтому обнаруженные камни — это не повод для паники, но и не мелочь, о которой можно забыть. Разумнее заранее обсудить с врачом план действий, чем впервые задуматься об этом ночью, скорчившись от внезапной боли в правом боку.

Важно понимать разницу между простой коликой и осложнением. Пока камень лишь временно перекрывает выход и вскоре сдвигается, речь идёт о неосложнённой колике, которая проходит сама. Но если камень застревает намертво и не двигается часами, застой желчи запускает воспаление — и колика перерастает в острый холецистит (воспаление желчного пузыря) или другие грозные состояния, требующие срочной помощи.

Разница эта не умозрительная, а сугубо практическая. От неё зависит, можно ли переждать приступ дома или нужно немедленно ехать в больницу. К счастью, природа снабдила нас довольно надёжным сигналом тревоги — временем. Неосложнённая колика укладывается в несколько часов, тогда как осложнение упрямо тянется, нарастает и обрастает новыми симптомами. Держа этот ориентир в голове, даже человек без медицинского образования сумеет вовремя понять, что ситуация выходит из-под контроля и пора звать на помощь.

Провести эту границу между простой и осложнённой коликой самостоятельно бывает трудно, и именно поэтому так важен фактор времени. Короткий приступ, прошедший за час-другой, обычно не опасен для жизни, хотя и требует внимания в дальнейшем. А вот боль, которая не желает отступать и тянется полдня, — совсем другая история: за ней часто стоит уже начавшееся воспаление, и здесь промедление действительно опасно. Запомните этот ориентир: чем дольше длится приступ, тем серьёзнее к нему следует отнестись.

Миф

Желчная колика — это несерьёзно, просто «прихватило живот», и достаточно потерпеть.

Факт

Колика сигнализирует, что камень перекрыл отток желчи. Однократный короткий приступ может пройти сам, но повторяющиеся колики означают активную болезнь, а затянувшаяся боль способна скрывать за собой опасное осложнение, требующее неотложной помощи.

1.2. Что провоцирует приступ

Колика редко приходит на пустом месте — обычно у неё есть спусковой крючок. Классический провокатор — обильная жирная или жареная пища, которая заставляет пузырь энергично сокращаться. Именно поэтому приступы так часто случаются после праздничных застолий, шашлыков и наваристых блюд.³ Ночные колики объясняются просто: в горизонтальном положении камни легче смещаются к выходу из пузыря и перекрывают его.

Понимание этого механизма подсказывает и разумную линию поведения после сытного ужина. Если вы знаете о своих камнях, не стоит сразу после обильной жирной трапезы принимать горизонтальное положение — лучше немного побыть в вертикальном, дать пищеварению спокойно начаться. Разумеется, это не строгое медицинское предписание, а всего лишь житейская предосторожность, вытекающая из механики болезни. Но такие маленькие привычки в совокупности снижают вероятность спровоцировать приступ. Ведь колика почти всегда имеет пусковой момент, и, зная свои уязвимые места, эти пусковые моменты вполне можно обходить стороной.

Есть в этих провокаторах своя коварная логика. Праздники, поездки, обильные ужины — это ведь моменты, когда мы меньше всего думаем о болезнях и меньше всего готовы к неприятностям. Колика будто нарочно выбирает самое неудобное время: ночь в поезде, застолье в гостях, отпуск вдали от дома. Понимание типичных пусковых ситуаций помогает не только распознать приступ, но и в какой-то мере его предвидеть, а значит, вовремя проявить осторожность за столом и не переедать жирного, особенно если о камнях уже известно.

Завершая разговор о предосторожностях, соберём воедино разумную стратегию для человека с известными камнями. Не переедать, особенно жирного, не устраивать долгих голодных промежутков с последующими обильными застольями, поддерживать здоровый вес и разумную активность — вот простые правила, снижающие риск колики. Но главное — не воспринимать эти меры как способ бесконечно откладывать решение проблемы. Диета и осторожность лишь оттягивают и смягчают приступы, но не устраняют их источник. Поэтому параллельно с предосторожностями стоит вместе с врачом обсуждать и вопрос о плановом лечении, не дожидаясь, пока очередной приступ примет тяжёлый оборот.

Любопытно, что связь колики с едой люди подмечали задолго до появления УЗИ и точных диагнозов. В старых врачебных записях можно встретить наблюдения о том, как приступ следует за обильной трапезой словно тень. Сегодня мы знаем механизм этой связи в деталях, но суть осталась прежней: желчный пузырь не любит перегрузок. Относитесь к нему как к капризному, но в целом надёжному помощнику — не заставляйте его героически переваривать горы жирного за один присест, и он отплатит вам спокойствием.

• Жирная и жареная пища. Главный и самый частый провокатор приступа.
• Обильная еда после долгого голодания. Резкое сокращение переполненного пузыря.
• Тряская езда и наклоны. Механически смещают камни к выходу.
• Положение лёжа, особенно ночью. Камень скатывается к шейке пузыря.
• Приём желчегонных средств. Усиленное сокращение пузыря с камнями.

Часть 2. Симптомы: как распознать колику

2.1. Характер и локализация боли

Боль при желчной колике трудно спутать с чем-то другим, если знать её приметы. Она возникает в правом подреберье или под ложечкой (в верхней части живота посередине) и нередко отдаёт под правую лопатку, в правое плечо или между лопаток.⁴ Боль интенсивная, распирающая, часто описывается как одна из сильнейших в жизни. Характерная деталь: человек мечется и не может найти удобное положение, потому что боль почти не зависит от позы — в отличие, скажем, от почечной колики, при которой больной тоже беспокоен, но локализация иная.

Отдача боли в плечо и лопатку — деталь, которая нередко сбивает людей с толку. Кажется, будто заболело плечо или защемило в спине, и человек начинает искать причину совсем не там. Объясняется это особенностями нервных путей: сигналы от желчного пузыря и от кожи правого надплечья идут в мозг по соседним дорожкам, и мозг порой «путает» их источник. Врачи хорошо знают этот феномен отражённой боли и учитывают его, поэтому не удивляйтесь, если доктор при жалобах на боль под лопаткой начнёт расспрашивать о животе и питании.

Продолжительность типичной колики — от пятнадцати-двадцати минут до нескольких часов. Если боль держится дольше шести часов, это тревожный признак: скорее всего, камень застрял прочно и начинается воспаление. Такую затянувшуюся боль уже нельзя считать «просто коликой» — она требует врачебной оценки без промедления.

Есть у продолжительности приступа и обратная сторона, о которой полезно знать. Иногда боль стихает не потому, что камень вернулся на место, а потому, что нервные окончания как бы «устают» и притупляют сигнал, тогда как воспаление под спудом продолжает разгораться. Поэтому ослабление боли на фоне высокой температуры или общего ухудшения самочувствия — вовсе не повод расслабляться. Ориентируйтесь не только на саму боль, но и на всю совокупность признаков: температуру, цвет кожи и глаз, общее состояние. Такой комплексный взгляд надёжнее, чем оценка одного лишь болевого ощущения.

Миф

Если при боли в правом боку помогает смена позы или еда, значит, это точно желчная колика.

Факт

Наоборот: при желчной колике боль почти не зависит от положения тела, и еда её не облегчает, а часто усиливает. Облегчение от еды более характерно для язвенной болезни, а зависимость от позы — для других причин.

Миф

Желчную колику легко отличить от сердечного приступа, ведь сердце болит слева, а желчь справа.

Факт

Не всегда: боль при инфаркте иногда отдаёт в правую половину груди и верх живота, а желчная колика может сопровождаться сердцебиением и холодным потом. При сильной необычной боли, особенно с одышкой, лучше перестраховаться и вызвать скорую, а не гадать о её источнике.

2.2. Сопутствующие симптомы

Колику редко переживают в одиночку — её обычно сопровождает свита неприятных ощущений. Чаще всего это тошнота и рвота, которая, в отличие от пищевого отравления, не приносит облегчения. Может выступить холодный пот, участиться сердцебиение, появиться беспокойство и чувство страха на фоне сильной боли.⁵

• Тошнота и рвота. Не приносят облегчения, в отличие от отравления.
• Вздутие живота и отрыжка. Ощущение распирания в верхней части живота.
• Холодный пот и слабость. Реакция организма на сильную боль.
• Беспокойство. Человек мечется, не может лежать спокойно.

ВАЖНО:

Если к боли присоединяются высокая температура с ознобом, пожелтение кожи или белков глаз, тёмная моча — это уже не простая колика, а признаки осложнения (воспаления или закупорки протока). В такой ситуации нужно немедленно вызывать скорую, а не пытаться справиться дома.

Часть 3. Первая помощь при приступе

3.1. Что можно и нужно делать

Первое и главное правило — сохранять спокойствие и не паниковать, хотя при такой боли это непросто. Паника усиливает мышечное напряжение и субъективное восприятие боли. Помогите человеку принять удобное положение — обычно легче становится полусидя или лёжа на правом боку с подтянутыми к животу коленями.⁶ Обеспечьте покой и доступ свежего воздуха, расстегните тесную одежду.

Спокойная, доброжелательная обстановка вокруг страдающего человека значит больше, чем принято думать. Испуганные окружающие, суетящиеся и подливающие масла в панику, невольно усиливают его страдание. Если вы оказались рядом с человеком, у которого случился приступ, ваша выдержка станет частью первой помощи. Говорите спокойно, объясняйте свои действия, не пугайте страшными прогнозами. И параллельно трезво оценивайте ситуацию: засеките время начала приступа, следите за температурой и цветом кожи, чтобы при необходимости чётко описать всё это прибывшим медикам.

3.2. Пошаговый план первой помощи

Спазмолитики (препараты, снимающие спазм гладких мышц) — единственная относительно безопасная группа лекарств, которую можно принять при типичной неосложнённой колике, если врач раньше уже рекомендовал их пациенту. Они расслабляют мышечную стенку и способны облегчить или прервать приступ. Однако самолечение мощными обезболивающими опасно: они смазывают клиническую картину, и врач при осмотре может пропустить развивающееся осложнение вроде аппендицита или холецистита.⁷

Это правило кажется парадоксальным: человеку больно, а мы советуем воздержаться от сильного обезболивающего. Но логика медицины здесь железная. Живот — сложная область, и за похожей болью могут скрываться разные беды, от воспаления желчного пузыря до прободения язвы. Врач ставит диагноз во многом по тому, как и где болит, как реагирует живот на осмотр. Если заглушить боль мощным препаратом, эти подсказки исчезнут, и драгоценное время может быть упущено. Спазмолитик действует мягче и картину не стирает — в этом его преимущество.

Стоит, впрочем, оговориться: даже спазмолитик — это не панацея и не индульгенция на бездействие. Если приступ удалось снять таблеткой, это ещё не значит, что проблема решена. Камень остался на месте, и следующая колика может оказаться сильнее и опаснее. Поэтому воспринимайте облегчение как передышку для того, чтобы спокойно, без спешки добраться до врача и разобраться в ситуации, а не как окончательную победу над болезнью. Лекарство лишь выигрывает время — распорядиться им с умом предстоит вам.

Немного о дозировке и здравом смысле. Принимая спазмолитик, не превышайте рекомендованную врачом дозу в надежде, что двойная порция подействует вернее. Это опасное заблуждение: избыток препарата не усилит облегчение, зато способен вызвать сердцебиение, головокружение и падение давления. Если одна доза не помогла в течение получаса, это скорее сигнал к вызову помощи, чем повод глотать таблетки горстями. Умеренность и внимание к собственному состоянию здесь надёжнее любой самодеятельной эскалации лечения.

Подводя черту под темой первой помощи, соберём главное в простую формулу, которую легко удержать в памяти даже в стрессовой ситуации. Покой вместо суеты, отказ от еды вместо попыток подкрепиться, прохлада или ничего вместо грелки, спазмолитик вместо тяжёлой артиллерии из обезболивающих. И над всем этим — здравая оценка времени и сопутствующих признаков, чтобы вовремя понять, когда домашние меры исчерпаны и пора звать профессионалов. Запомнив эти нехитрые правила, вы сумеете достойно встретить приступ и не наделать ошибок, о которых потом пришлось бы жалеть.

3.3. Частые ошибки, которые опасны

В народе бытует немало «проверенных» способов помощи при боли в животе, и некоторые из них при желчной колике по-настоящему опасны. Разберём главные заблуждения, чтобы вы их не повторяли.

Миф

При боли в правом боку нужно приложить тёплую грелку — тепло расслабляет и снимает спазм.

Факт

Если за коликой скрывается воспаление желчного пузыря или гнойный процесс, тепло резко ускорит его развитие и может привести к тяжёлым осложнениям. Пока причина боли не ясна, греть живот категорически нельзя.

Ещё одна распространённая ошибка — попытка «промыть» желчный пузырь во время приступа с помощью желчегонных средств или народных чисток. Это грубейшая оплошность: усиленное сокращение пузыря лишь сильнее вклинит камень в проток и способно спровоцировать желтуху или воспаление поджелудочной железы.⁸ Не менее вредно и заставлять человека есть «чтобы поддержать силы» — любая еда во время колики только подольёт масла в огонь.

Отдельного упоминания заслуживает алкоголь, к которому иные прибегают «для обезболивания». При желчной колике это плохая идея: спиртное не облегчает боль, зато раздражает поджелудочную железу и печень, повышая риск осложнений. Не помогут и разрекламированные ферментные препараты или сорбенты — они рассчитаны на совсем другие проблемы и в остром приступе бесполезны. Лучшее, что можно сделать, — это отказаться от самодеятельности с таблетками и травами и довериться простым, проверенным правилам: покой, отказ от еды и своевременный вызов помощи при тревожных признаках.

Часть 4. Когда колика опасна и что делать дальше

4.1. Тревожные признаки осложнений

Простая колика проходит, а осложнённая — нарастает. Ключевой ориентир: если боль не стихает через несколько часов, если поднимается температура, если появляется желтизна кожи и глаз, значит, ситуация вышла за рамки безобидного приступа. Всё это признаки того, что камень застрял и запустил воспаление или перекрыл главный желчный проток.⁹

Механизм желтухи стоит пояснить, ведь этот симптом пугает сильнее всего. В норме желчный пигмент билирубин, придающий желчи цвет, выводится через протоки в кишечник. Если камень перекрывает главный проток, пигменту некуда деваться, и он начинает накапливаться в крови, окрашивая кожу и белки глаз в желтоватый оттенок. Одновременно моча темнеет, потому что часть пигмента выводится через почки, а кал, наоборот, светлеет, лишившись привычной окраски. Эта триада признаков — надёжный маркёр закупорки, и появление её означает, что медлить нельзя.

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно вызовите скорую помощь, если во время или после приступа боли в правом подреберье появился хотя бы один из признаков:

Боль в правом подреберье не проходит дольше нескольких часов.

Поднялась температура выше 38 градусов, особенно с ознобом.

Пожелтели кожа или белки глаз, потемнела моча, обесцветился кал.

Появилась опоясывающая боль в верхней части живота, отдающая в спину.

Многократная рвота, не дающая пить, выраженная слабость, спутанность сознания.

4.2. Что будет в больнице

Не стоит бояться обращения за помощью. В приёмном отделении врач осмотрит живот, назначит анализы крови и ультразвуковое исследование (осмотр органов звуковыми волнами), чтобы увидеть камни и оценить состояние пузыря и протоков.¹⁰ При неосложнённой колике часто достаточно обезболивания и наблюдения, после чего пациента отпускают домой с рекомендацией планово решить вопрос с камнями. При осложнениях может потребоваться срочное лечение вплоть до операции.

Полезно заранее знать, какие сведения пригодятся врачу, чтобы не растеряться в приёмном отделении. Вспомните, когда начался приступ и что ему предшествовало, была ли раньше подобная боль, известно ли о камнях по прошлым обследованиям, какие лекарства вы уже приняли. Если есть на руках результаты предыдущих УЗИ или выписки, захватите их с собой. Эти детали помогут доктору быстрее сориентироваться и принять верное решение, а вам — избежать лишних процедур и вопросов. Подготовленный пациент и врачу помогает, и себе экономит время и нервы.

И последнее напутствие для тех, кто оказался рядом с человеком в приступе. Не садитесь за руль сами, если приняли обезболивающее, и не соглашайтесь на сомнительные народные процедуры вроде горячих компрессов или очистительных манипуляций. Не пытайтесь накормить страдающего, чтобы он «набрался сил», — во время колики это только вредит. Главная ваша задача проста: обеспечить покой, сохранять хладнокровие и внимательно следить, не появляются ли тревожные признаки, при которых нужно немедленно набрать номер скорой. Такое спокойное, разумное участие иногда значит для исхода больше, чем любые таблетки.

Многих останавливает страх, что за обращением в больницу немедленно последует операция. На деле всё гораздо мягче: экстренно оперируют лишь при явных осложнениях, а в большинстве случаев неосложнённой колики достаточно снять боль и разобраться в ситуации. Даже если врач в итоге порекомендует удалить пузырь, это чаще всего плановое, заранее подготовленное вмешательство, а не аврал среди ночи. Так что бояться приёмного отделения не стоит — куда опаснее отсидеться дома, когда за коликой скрывается что-то серьёзное.

Часть 5. Профилактика повторных колик

5.1. Как снизить риск новых приступов

Пережитая колика — это громкий звонок, который нельзя игнорировать. После первого приступа вероятность повторных высока, а с каждым разом растёт и риск осложнений. Поэтому главная профилактика — не оттягивать визит к врачу и вместе с ним решить судьбу камней: наблюдать, лечить или планово оперировать.¹¹

Статистика здесь красноречива: у большинства людей, перенёсших одну колику, в течение ближайших лет случаются новые, и каждый следующий приступ увеличивает вероятность серьёзного осложнения. Именно поэтому первую колику врачи называют поворотным моментом — точкой, после которой болезнь уже нельзя считать спящей. Мудрое решение состоит не в том, чтобы жить от приступа к приступу, надеясь на авось, а в том, чтобы взять ситуацию под контроль вместе с доктором и выбрать понятную стратегию на будущее.

Таблица 1. Что делать и чего избегать при желчной колике

5.2. Питание между приступами

В спокойный период имеет смысл пересмотреть питание, чтобы не провоцировать пузырь. Полезны частые небольшие приёмы пищи, ограничение жирного, жареного и обильных застолий, а также отказ от привычки подолгу голодать, а потом наедаться.¹² Это не растворит камни, но снизит частоту приступов до момента, пока не будет принято окончательное решение о лечении. Помните: диета — временная мера и передышка, а не замена визита к врачу.¹³

Стоит сказать и о психологической стороне вопроса. Люди, пережившие сильную колику, нередко начинают жить в постоянном страхе повторения, боятся есть, теряют покой. Этот страх понятен, но и он лечится — не голоданием, а определённостью. Как только вместе с врачом выработан ясный план действий, тревога заметно отступает: человек знает, чего ожидать и как поступить в случае нового приступа. Именно поэтому мы так настойчиво повторяем: не оставайтесь один на один с болезнью, обратитесь к специалисту и верните себе спокойствие вместо изматывающей неизвестности. Источник подробных рекомендаций по питанию при желчнокаменной болезни приведён в списке литературы.¹⁴

Источники

1. Клинические рекомендации «Желчнокаменная болезнь». Российское общество хирургов. Россия, 2021.
2. Ивашкин В. Т. и соавт. Диагностика и лечение желчнокаменной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2016.
3. Маев И. В., Дичева Д. Т. Билиарная боль и желчная колика. Медицинский совет. Россия, 2018.
4. Ветшев П. С. Клиника и диагностика билиарной колики. Клиническая медицина. Россия, 2017.
5. Национальное руководство по гастроэнтерологии. Под ред. Ивашкина В. Т. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2018.
6. Минушкин О. Н. Спазмолитическая терапия при билиарной патологии. РМЖ. Россия, 2019.
7. Скорая медицинская помощь. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2019.
8. Biliary colic and complications of gallstone disease. American College of Gastroenterology (ACG). США, 2016.
9. Acute cholecystitis and biliary colic. NICE guideline. Великобритания, 2014, обновление 2018.
10. Gallstones and biliary colic. Mayo Clinic. США, 2021.
11. Management of acute biliary colic. NHS. Великобритания, 2018.
12. European Association for the Study of the Liver (EASL). Clinical Practice Guidelines on gallstones. Journal of Hepatology. Европа, 2016.
13. Biliary Colic. StatPearls / NIH National Library of Medicine. США, 2022.
14. Diet and gallstone symptoms. Harvard Health Publishing. США, 2019.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций