Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о ситуации, которая ежегодно отправляет миллионы людей в отделения скорой помощи: о страхе перед инфарктом во время панической атаки. Внезапно участился пульс, перехватило дыхание, сдавило в груди, онемели руки — и мысль: «Это инфаркт?» Или всё-таки паника? Почему эти два состояния так похожи внешне — и как их различить?
Мы разберём механизмы панической атаки и инфаркта, объясним, почему их симптомы перекрываются и почему самостоятельно ставить диагноз опасно в обе стороны. Поговорим о том, как помочь себе во время панической атаки, и объясним, при каких признаках откладывать вызов скорой нельзя ни при каких обстоятельствах. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.
Часть 1. Почему эти два состояния так часто путают
Паническая атака и инфаркт миокарда — принципиально разные по своей природе состояния. Одно из них — острое нарушение коронарного кровообращения с гибелью клеток сердечной мышцы. Другое — острый эпизод тревоги с мощной вегетативной разрядкой. Но они разительно похожи по субъективным ощущениям.
Именно поэтому паническая атака входит в тройку наиболее частых причин обращений в кардиологические отделения скорой помощи с жалобами на боль в груди. По данным исследований, от 30 до 40% пациентов, обращающихся в приёмные покои с острой болью в груди и тахикардией, в итоге получают диагноз «паническое расстройство», а не кардиологическую патологию.1
С другой стороны, не менее важна обратная ошибка: часть пациентов убеждает себя, что «это опять паника» — и не обращается за помощью при настоящем инфаркте. Именно эта ошибка смертельно опасна.
1.1. Общий «виновник» сходства — симпатическая нервная система
Оба состояния вызывают резкую активацию симпатической нервной системы — системы «бей или беги», обеспечивающей экстренную мобилизацию организма в момент угрозы.
При инфаркте активация симпатики — реакция на острую ишемию и боль. При панической атаке — реакция на страх (реальный или воображаемый). Физиологические механизмы — одни и те же: выброс адреналина и норадреналина, учащение пульса, повышение давления, учащение дыхания, перераспределение кровотока.2
Результат: человек, переживающий паническую атаку, испытывает симптомы, неотличимые от тех, которые описывают пациенты с инфарктом, — и это совершенно не означает слабости характера или симуляции. Тело реагирует реально, физически.
1.2. Кардиофобия и порочный круг
У многих людей с паническим расстройством развивается кардиофобия — страх иметь болезнь сердца. Ощущение сердцебиения вызывает страх инфаркта → страх усиливает симпатическую активацию → симптомы нарастают → страх усиливается → паника нарастает. Этот порочный круг является основой панического расстройства с кардиальными симптомами.3
Миф
«Если симптомы очень сильные и я уверен, что умираю — значит, это точно инфаркт. При панической атаке люди понимают, что это не настоящая угроза».
Факт
Ощущение надвигающейся смерти является классическим симптомом панической атаки — оно описывается в диагностических критериях. Субъективная убеждённость в том, что «сейчас умру», характерна именно для панической атаки, а не для инфаркта.2 И наоборот — некоторые инфаркты, особенно у пожилых и диабетиков, протекают без выраженной боли и без ощущения катастрофы. Интенсивность страха и болевых ощущений не является надёжным критерием различия.
Часть 2. Что такое паническая атака
2.1. Определение и диагностические критерии
Паническая атака — внезапный приступ интенсивного страха или острого дискомфорта, достигающий пика в течение нескольких минут и сопровождающийся не менее чем четырьмя из следующих симптомов:4
- Учащённое или сильное сердцебиение, ощущение «грохочущего сердца»;
- Потливость;
- Дрожь или тремор;
- Одышка или ощущение нехватки воздуха;
- Ощущение удушья;
- Боль или дискомфорт в груди;
- Тошнота или желудочно-кишечный дискомфорт;
- Головокружение, неустойчивость, ощущение «плывущей» головы или предобморок;
- Ощущение нереальности происходящего (дереализация) или отчуждения от себя (деперсонализация);
- Страх потерять контроль или «сойти с ума»;
- Страх смерти;
- Онемение или покалывание в конечностях;
- Озноб или приливы жара.
2.2. Механизм панической атаки
Паническая атака — это острый эпизод гипервозбуждения нервной системы, запускаемый неправильной интерпретацией нейтральных телесных сигналов как угрожающих.
Цепочка событий:
- Начальный стимул: учащение пульса (от кофе, стресса, физической нагрузки, недосыпания), неприятное ощущение в груди, головокружение — или вообще никакого видимого стимула;
- Катастрофическая интерпретация: «Это инфаркт / у меня остановится сердце»;
- Выброс адреналина, активация симпатической системы;
- Реальное усиление симптомов: пульс действительно учащается, дыхание затрудняется, давление растёт;
- Интерпретация нарастания симптомов как подтверждения катастрофы — и далее по кругу.3
2.3. Продолжительность и разрешение
Паническая атака достигает пика, как правило, за 5–10 минут и обычно полностью завершается в течение 20–30 минут. Это один из важнейших диагностических признаков — инфаркт сам по себе не разрешается за 20 минут (хотя боль при нём может временно ослабевать).
После завершения панической атаки человек чувствует усталость, опустошённость — но симптомов со стороны сердца нет. Способность ходить, говорить, двигаться полностью сохранена.
Часть 3. Что такое инфаркт миокарда: напомним главное
3.1. Механизм инфаркта
Инфаркт миокарда — острое нарушение кровоснабжения участка сердечной мышцы вследствие тромбоза коронарной артерии. Клетки миокарда начинают необратимо погибать через 20–30 минут после прекращения кровотока. Каждая минута промедления — это гибель новых клеток и ухудшение прогноза.5
3.2. Классические симптомы инфаркта
- Давящая, сжимающая или жгущая боль за грудиной — разлитая, нередко с ощущением «кирпича на груди»;
- Иррадиация (отдача) боли в левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть, спину между лопатками;
- Боль длится более 15–20 минут и не проходит или не полностью проходит в покое;
- Холодный липкий пот;
- Резкая слабость;
- Тошнота, иногда рвота;
- Страх смерти;5
- Бледность кожи, синюшность губ.
3.3. Нетипичный инфаркт
Принципиально важно: у ряда пациентов инфаркт протекает нетипично — без классической боли за грудиной. Это характерно для:
- Женщин — у них чаще боль в животе, шее, спине, тошнота без боли в груди;
- Пожилых людей;
- Пациентов с сахарным диабетом (нейропатия снижает болевую чувствительность).
При нетипичном инфаркте симптомы могут очень напоминать паническую атаку: одышка, сердцебиение, общее тяжёлое самочувствие — без выраженной боли в груди.
Часть 4. Симптомы: что совпадает и что отличает
4.1. Общие симптомы (могут быть и там, и там)
- Боль или дискомфорт в груди;
- Сердцебиение, ощущение сильных ударов сердца;
- Одышка, ощущение нехватки воздуха;
- Потливость;
- Тошнота;
- Головокружение;
- Страх смерти.
4.2. Признаки, более характерные для панической атаки
- Внезапное начало в состоянии покоя или незначительного стресса без физической нагрузки — при инфаркте чаще провокатором служит нагрузка;
- Онемение и покалывание в конечностях — симптом гипервентиляции (учащённое дыхание при панике снижает CO₂ в крови → вазоконстрикция → онемение);2
- Ощущение нереальности (дереализация, деперсонализация) — характерно для панической атаки;
- Ком в горле, ощущение «не могу проглотить»;
- Полное разрешение симптомов через 20–30 минут;
- Молодой возраст без факторов риска ССЗ;
- Анамнез панических атак — «у меня такое уже было»;
- Симптомы появились в контексте эмоционального стресса, после кофе, при нахождении в толпе или замкнутом пространстве.
4.3. Признаки, более характерные для инфаркта
- Боль разлитая, давящая, «за грудиной», а не острая и точечная;
- Иррадиация в левую руку, шею, нижнюю челюсть — классический признак ишемии;
- Боль не проходит через 20–30 минут в покое — при панике симптомы обычно разрешаются;
- Боль нарастает при нагрузке и не проходит или плохо реагирует на нитроглицерин;5
- Возраст старше 40 лет с факторами риска (гипертония, курение, диабет, высокий холестерин, ожирение);
- Холодный пот в сочетании с болью — особенно тревожный признак;
- Выраженная слабость, «ноги подкашиваются»;
- Бледность, синюшность губ, спутанность сознания.
4.4. Разница в характере боли
Это важный практический ориентир:
- При панической атаке боль в груди, как правило, острая, колющая, чётко локализованная («вот здесь, в точке»). Она может усиливаться при глубоком вдохе (плевральная боль, а не ишемическая);
- При инфаркте боль разлитая, тупая, давящая, сжимающая — пациент не может указать на неё одним пальцем, только ладонью. Не зависит от дыхательных движений.5
Ни один из перечисленных признаков не является стопроцентным критерием. Атипичный инфаркт может давать острую локализованную боль. Паническая атака может сопровождаться разлитым дискомфортом в груди. Самостоятельная диагностика ненадёжна. Если есть сомнение — вызывайте скорую. Ошибочный вызов при панической атаке — это потраченное время и лёгкое неудобство. Непризнанный инфаркт — это гибель клеток сердца с каждой минутой промедления.
Часть 5. Дыхательные нарушения: гипервентиляция и её роль
5.1. Что такое гипервентиляция
Одним из ключевых «усилителей» симптомов при панической атаке является гипервентиляция — учащённое и углублённое дыхание, приводящее к снижению уровня углекислого газа (CO₂) в крови.6
CO₂ в организме выполняет важную регуляторную функцию: он расширяет мозговые и периферические сосуды. При его снижении сосуды суживаются — и возникают симптомы, которые сами по себе пугают:
- Головокружение, потемнение в глазах;
- Онемение и покалывание в руках, ногах и вокруг рта;
- Судорожное сжатие пальцев и кистей (карпопедальный спазм);
- Ощущение «кома в горле», невозможности вдохнуть;
- Нечёткость зрения.
Все эти симптомы при инфаркте не типичны. Онемение рук при инфаркте — иррадиация боли, а не гипервентиляционный феномен.
5.2. Метод контроля дыхания
Понимание механизма гипервентиляции важно не только диагностически, но и терапевтически: замедление дыхания при панической атаке восстанавливает уровень CO₂ и значительно снижает симптомы.
Эффективный метод — дыхание «4–7–8»: вдох на 4 счёта, задержка на 7, медленный выдох на 8. Или просто — медленный вдох носом (4 секунды), долгий выдох ртом (6–8 секунд). Это активирует парасимпатическую нервную систему и прерывает цикл паники.6
Часть 6. Диагностика: как врачи различают эти состояния
6.1. ЭКГ — первый шаг
Электрокардиограмма (ЭКГ) является первым и наиболее важным методом дифференциальной диагностики. При остром инфаркте миокарда на ЭКГ появляются характерные изменения — подъём или депрессия сегмента ST, изменения зубца T, появление патологического зубца Q.5
При панической атаке ЭКГ обычно нормальная или показывает лишь синусовую тахикардию — учащение ритма без ишемических изменений.
Важное ограничение: ЭКГ не всегда однозначна. В первые часы инфаркта ЭКГ может оставаться нормальной. Именно поэтому нормальная ЭКГ не является основанием для самостоятельного вывода «инфаркта нет».
6.2. Тропонин — маркер повреждения миокарда
Тропонин T и тропонин I — белки, которые высвобождаются из погибающих клеток миокарда при инфаркте. Повышение тропонина в крови — высокоточный маркер инфаркта.5
При панической атаке тропонин не повышается. Это один из абсолютных разграничительных тестов.
Однако у него есть временное ограничение: тропонин начинает повышаться через 3–6 часов после начала инфаркта. В первые часы — особенно при раннем обращении — он может быть нормальным. Именно поэтому при подозрении на инфаркт тропонин берут дважды: при поступлении и через 3–6 часов.
6.3. Другие методы обследования
- D-димер — при подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА), которая также может симулировать инфаркт и паническую атаку;
- ЭхоКГ — выявление нарушений движения стенок желудочка при инфаркте;
- КТ-ангиография коронарных артерий — для исключения атеросклероза и тромбоза при неопределённой клинической картине;
- Осмотр психиатра или психолога — при повторяющихся эпизодах с нормальными кардиологическими тестами.
Часть 7. Сравнительная таблица симптомов
Таблица 1. Дифференциальные признаки панической атаки и инфаркта миокарда
| Признак | Паническая атака | Инфаркт миокарда |
|---|---|---|
| Начало | Внезапное, нередко в покое или при стрессе | Чаще при физической нагрузке или стрессе, но может и в покое |
| Характер боли в груди | Острая, колющая, точечная; усиливается при вдохе | Давящая, сжимающая, разлитая; не зависит от дыхания |
| Иррадиация | Нет или диффузная | В левую руку, шею, нижнюю челюсть, лопатку |
| Продолжительность | Пик за 5–10 мин, разрешение за 20–30 мин | Более 20–30 минут, не проходит самостоятельно |
| Онемение конечностей | Симметричное, кистей, стоп, лица — гипервентиляция | Асимметричное, одной руки — иррадиация боли |
| Дереализация, деперсонализация | Характерна | Не характерна |
| Состояние после приступа | Усталость, но полное физическое восстановление | Слабость, боль может сохраняться или возвращаться |
| ЭКГ | Норма или синусовая тахикардия | Изменения ST, T, появление Q |
| Тропонин | Нормальный | Повышен через 3–6 часов (при несвоевременном анализе может быть нормальным) |
| Возраст и факторы риска | Чаще молодые, факторов риска ССЗ нет | Чаще старше 45 лет, есть факторы риска |
| Реакция на нитроглицерин | Нет эффекта (или снижение давления) | Может снизить боль |
Примечание: никакой из признаков не является абсолютным. Дифференциальную диагностику проводит врач на основании ЭКГ, тропонина и клинической картины.5
Часть 8. Что делать во время приступа: алгоритм действий
8.1. Если вы не уверены, что это паника — действуйте как при инфаркте
Это самое важное правило. Если есть малейшее сомнение — боль в груди + один из тревожных признаков — вызывайте скорую немедленно. Не ждите, не смотрите в интернет, не пытайтесь «разобраться сами».
Переплатить за «ложную тревогу» при панической атаке — незначительная цена. Промедлить при инфаркте — это гибель клеток миокарда с каждой минутой.
8.2. Признаки, при которых вызов скорой обязателен немедленно
Если есть хотя бы один из следующих признаков — скорая без промедлений:
- Давящая, сжимающая боль за грудиной, продолжающаяся более 10–15 минут;
- Боль отдаёт в левую руку, плечо, шею или нижнюю челюсть;
- Симптомы возникли при физической нагрузке;
- Холодный липкий пот в сочетании с болью;
- Резкая слабость, «ноги подкашиваются»;
- Возраст старше 40 лет с факторами риска;5
- Человек не приходит в себя через 20–30 минут или симптомы нарастают.
8.3. Если вы почти уверены, что это паническая атака
Даже если вы неоднократно переживали панические атаки раньше и новый эпизод кажется знакомым — вы не можете быть абсолютно уверены. Тем не менее, если вы решаете не вызывать скорую, вот что помогает пережить паническую атаку:
- Замедлите дыхание. Медленный вдох через нос (4 секунды) и долгий выдох через рот (6–8 секунд). Это прерывает гипервентиляцию и снижает уровень тревоги;
- Примите удобное положение. Сядьте или лягте. Не паникуйте из-за того, что вам плохо;6
- Напомните себе: «Это паническая атака. Она пройдёт. Она не опасна для жизни. Я пережил это раньше»;
- Не боритесь с симптомами. Попытка подавить тревогу силой воли усиливает её. Позвольте ощущениям быть — не добавляя к ним страха «что будет дальше»;
- Техника 5–4–3–2–1 (заземление): назовите 5 предметов, которые видите; 4 звука, которые слышите; 3 ощущения тела; 2 запаха; 1 вкус. Это переключает внимание с симптомов на реальность;
- Позвоните близкому человеку — присутствие другого (даже голоса) снижает тревогу.
Самостоятельно ставить себе диагноз «паническая атака» и отказываться от медицинской помощи опасно, если у вас есть факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (возраст старше 40 лет, гипертония, курение, диабет, высокий холестерин, ожирение, наследственность по ИБС) или если подобные симптомы возникли впервые. В этих случаях медицинское обследование обязательно даже при типичной картине паники. ЭКГ и тропонин исключат инфаркт за несколько часов.
Часть 9. Паническое расстройство и его связь с сердечно-сосудистым здоровьем
9.1. Паническое расстройство — реальный диагноз
Паническое расстройство — это хроническое состояние, при котором человек переживает повторяющиеся непредсказуемые панические атаки и постоянно опасается их повторения. Распространённость — около 2–4% взрослого населения.4
Важно: это медицинский диагноз, а не «слабость характера» и не «воображаемые болезни». Паническое расстройство поддаётся лечению — когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является терапией первой линии с эффективностью 70–90%. Медикаментозное лечение (антидепрессанты группы СИОЗС) также высокоэффективно.
9.2. Связь панических атак с реальными кардиологическими проблемами
Здесь важный нюанс: паническое расстройство и реальные болезни сердца — не взаимоисключающие состояния. Они могут сосуществовать у одного и того же человека.
Более того, данные ряда исследований указывают: люди с паническим расстройством имеют несколько повышенный долгосрочный риск сердечно-сосудистых заболеваний — вероятно, через хроническую активацию симпатической нервной системы, повышение давления и нарушение вариабельности сердечного ритма.7
Это означает: человек с паническим расстройством не должен игнорировать кардиологические симптомы и не должен отказываться от кардиологического обследования «потому что у меня панические атаки».
9.3. Когда «паника» оказывается аритмией
Отдельно стоит упомянуть: часть пациентов с диагнозом «паническое расстройство» на самом деле страдает пароксизмальными тахикардиями — приступообразными учащениями ритма, которые вызывают сильный страх и беспокойство, очень похожие на паническую атаку.
Отличие: при пароксизмальной тахикардии сердцебиение начинается внезапно, как «щелчок» — и так же внезапно прекращается. Пульс при этом очень частый и регулярный (150–200 уд/мин и выше). Сделанная в момент приступа ЭКГ фиксирует аритмию.
Если у вас повторяются «панические атаки» с очень частым регулярным пульсом — сделайте холтеровское мониторирование ЭКГ (суточную запись ритма). Возможно, вам нужен не психотерапевт, а аритмолог.
Часть 10. Алгоритм: что делать при внезапном приступе боли в груди и тревоги
01
Оцените ключевые признаки в первые 1–2 минуты. Боль давящая или сжимающая? Она отдаёт в руку, шею, челюсть? Вы в возрасте старше 40 лет с факторами риска? Появились холодный пот и резкая слабость? Если хотя бы один ответ «да» — сразу переходите к шагу 2.
02
Вызовите скорую — 103 или 112. Не ждите, не «проверяйте ещё минуту». Назовите симптомы, возраст, адрес. Не кладите трубку.
03
Примите удобное положение. Полусидячее — при одышке, лёжа — при головокружении. Расстегните стесняющую одежду.
04
Если есть аспирин и нет аллергии — разжуйте 150–325 мг. Только при подозрении на инфаркт и только если нет противопоказаний. Не принимайте нитроглицерин самостоятельно без ранее назначенной схемы.
05
Если через 5–10 минут боль прошла полностью, вы молоды и без факторов риска — возможно, это была паническая атака или стенокардия. В любом случае обратитесь к врачу в течение суток для ЭКГ и тропонина. Не принимайте этот эпизод как «просто нервы» без обследования.
06
Если вы уверены, что это паническая атака (есть анамнез, нет факторов риска, симптомы типичны): начните медленное диафрагмальное дыхание (вдох 4 секунды, выдох 8 секунд), используйте технику заземления. Попросите кого-то побыть рядом.
07
После любого тяжёлого эпизода — запишитесь к врачу. Если эпизоды повторяются — к кардиологу (исключить аритмию, ИБС) и к психотерапевту (диагностика и лечение тревожного расстройства). Обе консультации совместимы и не исключают друг друга.
Часть 11. Когда немедленно обратиться за помощью
Когда срочно нужно к врачу
Заключение
Паническая атака и инфаркт — два принципиально разных состояния, которые могут быть внешне неотличимы друг от друга. Оба вызывают активацию симпатической нервной системы и порождают одни и те же ощущения: боль в груди, учащённое сердцебиение, одышку, страх смерти. Именно поэтому тысячи людей ежедневно попадают в приёмные покои с паническими атаками — и именно поэтому часть людей с инфарктами ошибочно ждут, пока «паника сама пройдёт».
Главное правило: при любом сомнении — действуйте как при инфаркте. Вызов скорой при панической атаке — это потраченное время и лёгкое смущение. Непризнанный инфаркт — это необратимая гибель клеток сердца.
Разграничить эти состояния помогают ЭКГ и тропонин — два инструментальных теста, которые врач выполняет в течение нескольких часов. Самостоятельная диагностика ненадёжна. Особую осторожность должны проявлять люди старше 40 лет с факторами риска — курением, гипертонией, диабетом, высоким холестерином: у них «паника» требует исключения ИБС.
Если панические атаки повторяются — это основание для обращения к психотерапевту. Когнитивно-поведенческая терапия и антидепрессанты высокоэффективны при паническом расстройстве. Человек, знающий, как работает паническая атака, и умеющий управлять дыханием, перестаёт её бояться — и этот страх второго порядка исчезает.
Автор:
Источники
- Fleet R.P. et al. Panic disorder in emergency department chest pain patients: prevalence, comorbidity, suicidal ideation, and physician recognition. American Journal of Medicine. 1996;101(4):371–380.
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Washington: APA, 2013.
- Clark D.M. A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy. 1986;24(4):461–470.
- Craske M.G., Stein M.B. Anxiety. Lancet. 2016;388(10063):3048–3059.
- Thygesen K. et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). European Heart Journal. 2019;40(3):237–269.
- Meuret A.E. et al. Hypoventilation therapy alleviates panic by repeated induction of dyspnea. Biological Psychiatry. 2010;68(9):832–841.
- Tully P.J. et al. Panic disorder and incident coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis protocol. Systematic Reviews. 2015;4:33.
- Beitman B.D. et al. Panic disorder in patients with chest pain and angiographically normal coronary arteries. American Journal of Cardiology. 1987;60(16):1399–1401.
- Katon W.J. Panic disorder. New England Journal of Medicine. 2006;354(22):2360–2367.
- Шляхто Е.В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
- Иванов С.В. Паническое расстройство в общей медицинской практике. Москва: Медицинское информационное агентство, 2017.
- Российское общество психиатров. Клинические рекомендации: Тревожные расстройства. Москва, 2021.
- Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). International Classification of Diseases, 11th revision (ICD-11). Geneva: WHO, 2022.
- Ibanez B. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. 2018;39(2):119–177.
- Collet J.P. et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 2021;42(14):1289–1367.
