Хроническая боль в спине: когда виноват мозг, а не позвоночник

28 июня, 2026

23 минуты

Хроническая боль в спине: когда виноват мозг, а не позвоночник

Рубрика: Неврология

Термины: Боль в спине МРТ (Магнитно-резонансная томография) Центральная сенситизация

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о хронической боли в спине — и о парадоксе, который годами ставит в тупик и пациентов, и врачей. «Почему у меня всё болит, если МРТ ничего страшного не нашла?», «Почему обезболивающие почти не помогают?», «Почему боль возвращается, хотя грыжу удалили?», «Может ли боль быть „в голове“, если я её действительно чувствую?» — эти вопросы звучат в кабинетах неврологов каждый день.

Мы разберём, чем острая боль отличается от хронической, как нервная система «учится» болеть и почему через несколько месяцев источник проблемы часто перемещается из позвоночника в головной мозг. Поговорим о ноципластической боли и центральной сенситизации, о том, как стресс, страх и недосып подкручивают громкость болевого сигнала, и почему дорогостоящая операция иногда не помогает, а скучная лечебная физкультура — помогает. Обсудим современные стратегии лечения: от нелекарственных методов и когнитивно-поведенческой терапии до перспективной терапии переработки боли (Pain Reprocessing Therapy).

В конце вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи, чтобы вы могли вернуться к ключевым мыслям и обсудить их со своим врачом.

Хроническая боль в спине: когда виноват мозг, а не позвоночник

Часть 1. Боль как сигнал и боль как болезнь

Начнём с простой мысли, которая на самом деле перевернула медицину последних десятилетий: боль — это не датчик повреждения. Боль — это решение мозга, основанное на множестве сигналов, среди которых данные от тканей лишь один из источников. Когда вы порезали палец, мозг получает сигнал от болевых рецепторов кожи и быстро выносит вердикт: «опасно, отдёрни руку». Это нормальная, защитная, острая боль. Но когда боль остаётся с человеком месяцами и годами, а в тканях уже всё зажило (или ничего особенного и не было), та же система начинает работать иначе. И именно здесь начинается история, ради которой написана эта статья.

1.1. Острая, подострая и хроническая боль

Острой считается боль, которая длится до четырёх недель. Подострая — от четырёх до двенадцати недель. Хронической называют боль, сохраняющуюся более трёх месяцев¹. Это деление не формальность: за этими сроками стоит принципиально разная биология. В первые недели боль обычно отражает то, что в тканях действительно что-то произошло — спазм мышц, растяжение связок, раздражение нервного корешка. Через три месяца картина меняется. Связь между состоянием тканей и интенсивностью боли постепенно слабеет, а ведущую роль начинают играть процессы в самой нервной системе.

По данным Всемирной организации здравоохранения, боль в нижней части спины — ведущая причина инвалидности в мире, и в 2020 году её испытывали около 619 миллионов человек. К 2050 году ожидается рост до 843 миллионов². У большинства пациентов острый эпизод проходит за несколько недель. Но примерно у каждого пятого боль становится хронической — и именно эта группа потребляет львиную долю медицинских ресурсов.

В России эпидемиологическая картина похожа на общемировую: согласно данным отечественных исследований, в течение жизни боль в спине испытывают около 80% взрослых, а в любой произвольно взятый момент времени её ощущает каждый пятый-седьмой человек¹². Получается, что хроническая боль в спине — одно из самых массовых хронических состояний наряду с гипертонией и сахарным диабетом, и подходить к нему стоит с тем же уровнем серьёзности.

Почему вообще боль превращается в хроническую — отдельный сложный вопрос. Часть ответа кроется в индивидуальных факторах: генетика, особенности работы серотонин- и норадреналинзависимых систем, ранний детский опыт, общий уровень тревожности. Часть — в том, что произошло вокруг первого болевого эпизода: насколько долго длился острый период, насколько грамотным было первое лечение, как человек интерпретировал свой симптом, что ему сказал врач. Хронизация — это не одномоментное событие, а постепенный процесс, в котором каждый месяц без улучшения делает следующий месяц чуть менее обнадёживающим.

1.2. Три типа боли: ноцицептивная, нейропатическая и ноципластическая

Современная классификация Международной ассоциации по изучению боли (IASP — International Association for the Study of Pain) выделяет три механизма³. Ноцицептивная боль возникает, когда болевые рецепторы (ноцицепторы) в коже, мышцах, суставах или внутренних органах реагируют на реальное или угрожающее повреждение. Это «честная» боль: ушиб, перелом, артрит. Она хорошо локализована, описывается как ноющая, тянущая или острая, и обычно стихает по мере заживления.

Нейропатическая боль возникает при повреждении или заболевании самой соматосенсорной нервной системы — той, что отвечает за ощущения тела. Классические примеры — ишиас (защемление седалищного нерва), диабетическая невропатия, постгерпетическая невралгия после опоясывающего лишая. Её описывают как жгучую, простреливающую, как удар током, часто с онемением и «мурашками».

А вот третий тип — ноципластическая боль — официально вошёл в классификацию IASP только в 2017 году⁴. Это боль, возникающая из-за изменённой работы самой системы обработки боли в центральной нервной системе, без чёткого свидетельства повреждения тканей или поражения нервов. Именно к этому типу относят значительную часть случаев хронической боли в спине, фибромиалгию, синдром раздражённого кишечника, хроническую тазовую боль и многие головные боли⁵. И именно здесь начинается главная путаница пациентов: «боли реальны, а врач не находит причину».

К состояниям, в которых ноципластический механизм играет существенную или ведущую роль, относят:

Хроническая неспецифическая боль в нижней части спины и шее.
Фибромиалгия — синдром распространённой мышечно-скелетной боли.
Синдром раздражённого кишечника и интерстициальный цистит.
Хроническая тазовая боль у мужчин и женщин.
Хроническая головная боль напряжения и часть случаев мигрени.
Хроническая боль в височно-нижнечелюстном суставе.
Часть случаев комплексного регионарного болевого синдрома.

Важно понять: ноципластическая боль может существовать сама по себе, а может «надстраиваться» над ноцицептивной или нейропатической. Например, у пациента сначала была настоящая травма поясницы (ноцицептивный механизм), но через год основным источником симптомов стала не она, а перестроившаяся нервная система. В таких случаях говорят о смешанной боли — и подходы к лечению должны учитывать оба компонента.

Миф

Если боль реальна, значит, в тканях должна быть видимая поломка — иначе врач просто плохо ищет.

Факт

Ноципластическая боль абсолютно реальна, но её источник — не в тканях, а в изменённой работе нервной системы. Это не «выдуманная» боль и не симуляция: МРТ мозга при таких состояниях фиксирует объективные изменения активности болевых сетей. Просто инструмент диагностики нужен другой, не рентген поясницы.

1.3. Парадокс МРТ: почему «находки» часто ничего не значат

Один из самых частых сценариев в кабинете невролога выглядит так. Пациент приносит снимки МРТ (магнитно-резонансной томографии — метод визуализации тканей с помощью магнитного поля) и зачитывает заключение: «протрузия», «грыжа диска», «остеохондроз», «спондилоартроз». Он уверен: вот она, причина боли. Но если посмотреть на крупные исследования, картина оказывается неожиданной.

В систематическом обзоре, опубликованном в American Journal of Neuroradiology, проанализировали данные более трёх тысяч человек без какой-либо боли в спине. Оказалось, что у 37% людей в возрасте 20 лет уже находят дегенерацию межпозвоночных дисков, а к 80 годам — у 96%. Протрузии (выпячивания дисков) встречаются у 29% двадцатилетних и у 43% восьмидесятилетних — и всё это у людей, которых ничего не беспокоит⁶. То есть «грыжа» на снимке — это часто просто возрастная норма, как седые волосы или морщины.

Это важнейший медицинский урок: находки на снимке нужно соотносить с клинической картиной, а не наоборот. Когда боль есть, а на МРТ — букет «страшных» слов, легко попасть в ловушку: пациент начинает бояться двигаться, ограничивает активность, фиксируется на «поломке» — и тем самым подталкивает свою нервную систему к хронизации. Современные рекомендации NICE (Британского национального института здоровья и качества медицинской помощи) и Американской коллегии врачей прямо указывают: при неосложнённой боли в спине без так называемых «красных флагов» рутинная визуализация в первые 4–6 недель не нужна и может даже навредить⁷.

ВАЖНО:

«Красные флаги» — это симптомы, при которых боль в спине требует немедленного обследования: онемение в области промежности, нарушение мочеиспускания или дефекации, прогрессирующая слабость в ногах, лихорадка, потеря веса без причины, история онкологического заболевания, травма, ночные боли, не зависящие от положения тела. При любом из них алгоритм меняется: сначала исключаем серьёзную патологию, и только потом обсуждаем хронизацию.

Часть 2. Что меняется в нервной системе при хронической боли

Чтобы понять, почему боль в спине может превратиться в самостоятельную болезнь, придётся заглянуть внутрь нервной системы. Здесь много специальных слов, но идеи на самом деле довольно интуитивные.

2.1. Периферическая и центральная сенситизация

Когда ткань повреждена, болевые рецепторы становятся более чувствительными — это явление называют периферической сенситизацией (от «сенсибилизация» — повышение чувствительности). Порог их срабатывания снижается, и они начинают «кричать» громче, чем раньше⁸. В норме это полезный механизм: повреждённая ткань требует покоя, и боль при малейшем движении заставляет нас её щадить. Проблема в том, что, если поток болевых сигналов в спинной мозг не прекращается долго, начинает меняться и сама центральная нервная система. Это называют центральной сенситизацией.

Центральная сенситизация — это состояние, при котором нейроны спинного и головного мозга становятся избыточно возбудимыми. Обычные, «нормальные» по интенсивности сигналы начинают вызывать аномально сильный ответ⁹. Появляются два характерных феномена. Гипералгезия — это когда болевой стимул воспринимается сильнее, чем должен: лёгкое надавливание ощущается как сильная боль. Аллодиния — когда болью становится то, что в норме болью не является вообще: прикосновение одежды к коже, тёплый душ, лёгкое движение.

В этом и кроется ответ на частый вопрос: «Почему я сорвал спину три года назад, а болит до сих пор?» Спина давно зажила. Но нервная система за эти месяцы перестроилась, нейронные пути, проводящие боль, стали более «протоптанными», а тормозящие пути, наоборот, ослабли. Возникает дисбаланс между усиливающими и подавляющими боль системами — и боль перестаёт нуждаться в источнике, она становится самоподдерживающейся.

Заподозрить центральную сенситизацию помогают довольно характерные клинические признаки. К ним относятся:

Боль ощущается шире, чем зона исходной травмы или больного органа.
Интенсивность боли явно превышает то, что можно объяснить находками при осмотре и обследовании.
Боль сохраняется или возвращается после, казалось бы, успешного лечения.
Появляется повышенная чувствительность к шуму, яркому свету, запахам, прикосновениям, перепадам погоды.
Боль сопровождается выраженной утомляемостью, нарушением сна, трудностями с концентрацией внимания (так называемый «болевой туман»).
Симптомы заметно меняются под влиянием стресса и эмоционального состояния.
Простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства мало помогают, а опиоиды могут даже ухудшать ситуацию.

Никакой отдельный пункт не доказывает диагноз: нужно сопоставление клинической картины, истории болезни и исключение «красных флагов». Но если перед вами набор таких признаков, разговор о ноципластической составляющей боли практически неизбежен — а значит, и подход к лечению должен быть соответствующим.

2.2. Как меняется сам мозг

Современные методы нейровизуализации позволили увидеть то, что раньше было невидимым. Группа исследователей под руководством Вани Апкаряна показала: при хронической боли в спине меняется активность и структура целых сетей головного мозга. Боль постепенно «переезжает» из соматосенсорной коры (зоны, обрабатывающей телесные ощущения) в лимбическую систему — зону эмоций, памяти и мотивации¹⁰. Это объясняет, почему хроническая боль так тесно сплетена с тревогой, депрессией и нарушениями сна: они занимают, в буквальном смысле, общие нейронные территории.

МРТ-исследования фиксируют у части пациентов уменьшение объёма серого вещества в зонах, отвечающих за обработку боли и эмоций¹¹. Это звучит пугающе, но есть две хорошие новости. Во-первых, это не «повреждение» в обычном смысле слова: серое вещество просто перераспределяется и реорганизуется. Во-вторых, при успешном лечении эти изменения частично обратимы — мозг обладает огромной пластичностью, и то, чему он научился, можно «переучить».

Меняется и работа так называемых сетей режима по умолчанию и сети значимости — больших нейронных контуров, отвечающих за внутренний диалог и за определение того, чему уделить внимание. Мозг человека с хронической болью буквально настроен выискивать болевые сигналы и придавать им повышенное значение¹². Это объясняет, почему пациенту так трудно отвлечься от боли: не потому что у него слабый характер, а потому что его нейронные сети именно так и сонастроены.

В этом «болевом мозге» особенно активна инсула — глубинная структура, отвечающая за интероцепцию, то есть за восприятие внутренних телесных состояний. У пациентов с хронической болью она работает повышено и связана с эмоциональными зонами сильнее обычного. Параллельно ослабевает работа дорсолатеральной префронтальной коры — той самой части мозга, которая в норме помогает «оценивать ситуацию рационально», тормозить эмоциональные импульсы и удерживать внимание на нужном¹⁰. Получается обратная картина по сравнению с нормой: тело кричит громче, а «командный центр» при этом тише.

Хочется задержаться на одной важной мысли. Все эти изменения — это не «поломка» мозга и не повод опускать руки. Это адаптация нервной системы, которая, к сожалению, оказалась невыгодной для самого человека. Адаптации обратимы. Когда пациент с успехом проходит мультидисциплинарное лечение, нейровизуализация фиксирует частичный возврат серого вещества, нормализацию активности сетей внимания и улучшение работы тормозящих путей. Мозг — это не каменная плита, а постоянно перестраивающаяся биологическая структура; в этом и состоит главный аргумент в пользу того, что хроническая боль — это не пожизненный приговор.

Миф

Хроническая боль — это «психосоматика», то есть боль «от нервов», которой на самом деле нет.

Факт

Боль при центральной сенситизации физиологически реальна и подтверждается объективными изменениями в нервной системе — от перестройки синапсов в спинном мозге до изменения активности корковых сетей мозга. Психологические факторы её усиливают, но не создают на пустом месте. Это болезнь нервной системы, а не «слабость характера».

2.3. Миндалина, страх и память боли

Особую роль в хронизации играет миндалина (амигдала) — небольшая структура в глубине височной доли, отвечающая за обработку страха и эмоционально значимой памяти. У пациентов с ноципластической болью обнаруживают как структурные, так и функциональные изменения миндалины¹³. Грубо говоря, мозг запоминает боль как нечто опасное и начинает с тревогой ожидать её повторения.

Эта «память боли» — не метафора. Это нейронные изменения, которые при определённых условиях можно даже попытаться «переписать». Появляются экспериментальные подходы, например, использование пропранолола для блокирования реконсолидации болевой памяти. Первые рандомизированные исследования при хронической боли в нижней части спины показывают многообещающие результаты, хотя метод пока находится на стадии изучения¹⁴.

Часть 3. Биопсихосоциальная модель: почему дело не только в позвоночнике

В 1977 году психиатр Джордж Энгел предложил концепцию, которая стала фундаментом современной медицины боли: биопсихосоциальная модель. Согласно ей, хроническая боль — это всегда взаимодействие трёх уровней. Биологического: ткани, нервы, воспаление, генетика. Психологического: настроение, мысли, убеждения, страхи. И социального: работа, семья, экономическое положение, культурный контекст. Игнорирование любого из этих уровней делает лечение неполным.

3.1. Стресс и сон: усилители громкости боли

Хронический стресс держит организм в режиме повышенной мобилизации, поддерживая воспаление и снижая работу собственных обезболивающих систем мозга — той самой нисходящей антиноцицептивной системы, которая в норме должна «глушить» избыточные болевые сигналы⁵. Когда эта система ослаблена, любой болевой сигнал звучит громче, чем должен.

На биохимическом уровне это выглядит так: при длительном стрессе нарушается ритм выделения кортизола (главного «стрессового» гормона), повышается уровень провоспалительных молекул — цитокинов, увеличивается активность симпатической нервной системы. Всё это усиливает периферическое и центральное проведение боли. Когда пациент жалуется, что боль усилилась после ссоры с близкими или сложного рабочего проекта, это не «впечатлительность» — это абсолютно объяснимая нейроиммунная реакция.

Сон — это отдельная и недооценённая история. Дефицит сна снижает болевой порог уже на следующий день. Кроме того, во сне мозг проводит «уборку», в том числе модулирует работу болевых сетей. Хроническая бессонница и хроническая боль образуют порочный круг: боль мешает спать, недосып усиливает боль. Разрывать этот круг приходится с двух сторон одновременно — лечить и боль, и нарушения сна. Бессонница при хронической боли — не «побочный эффект», а отдельная мишень терапии: ей занимаются с помощью когнитивно-поведенческой терапии бессонницы, гигиены сна и при необходимости — кратковременных лекарственных курсов.

3.2. Кинезиофобия и катастрофизация

Здесь мы подходим к двум техническим словам, которые на самом деле описывают очень знакомые состояния. Кинезиофобия — это страх движения. Человек, однажды сорвавший спину при попытке поднять стиральную машину, начинает избегать любых нагрузок, потом — наклонов, потом — длительной ходьбы. Тело лишается стимулов, мышцы спины слабеют, выносливость падает, и обычное действие — например, надеть носки — действительно начинает причинять боль. Не потому, что в спине что-то «сломалось», а потому, что система пришла в негодность от бездействия.

Катастрофизация — это склонность интерпретировать симптомы в самом мрачном ключе: «эта боль никогда не пройдёт», «я не смогу работать», «у меня наверняка опухоль, просто её не нашли». Множество исследований показывают: уровень катастрофизации — один из самых сильных предикторов того, перейдёт ли острая боль в хроническую¹⁵. Это не «дурной характер»: это автоматические мысли, которые поддаются терапии.

Если суммировать данные крупных метаанализов, к наиболее значимым психосоциальным факторам риска хронизации боли в спине относятся:

Высокий уровень катастрофизации боли и тревожных ожиданий.
Выраженный страх движения (кинезиофобия) и избегающее поведение.
Симптомы депрессии и хроническая тревога.
Низкая удовлетворённость работой и психологическое давление со стороны коллег или начальства.
Отсутствие социальной поддержки и одиночество.
Перенесённые в детстве психологические травмы и неблагоприятный детский опыт.
Чрезмерная сосредоточенность на телесных ощущениях и склонность к ипохондрической интерпретации симптомов.

Хорошая новость: все эти факторы, в отличие от возраста или генетики, потенциально модифицируемы. Работа с ними входит в современные программы лечения хронической боли не как «дополнение к настоящему лечению», а как полноправный его компонент.

3.3. Социальный контекст и убеждения о боли

Удивительно, как многое зависит от того, что человеку говорят о его боли. Если врач произносит фразу «у вас позвоночник как у семидесятилетнего» (а такое, к сожалению, бывает), пациент, скорее всего, ограничит активность, начнёт ждать ухудшения и, как следствие, чаще будет испытывать боль. И наоборот: спокойное объяснение, что находки на МРТ — это норма, а сам человек способен вернуться к нормальной жизни, реально влияет на исход.

Социальная ситуация — работа в условиях психологического давления, конфликты в семье, экономические трудности — повышает уровень стресса и тем самым усиливает боль. Профессии с тяжёлым физическим трудом и неудобной позой тоже вносят вклад, но, по данным метаанализов, психосоциальные факторы предсказывают хронизацию боли в спине лучше, чем чисто физические нагрузки¹⁶.

Миф

Чтобы спина не болела, нужно как можно меньше её нагружать и почаще лежать.

Факт

Длительный постельный режим при хронической боли в спине доказанно ухудшает состояние. Современные рекомендации, включая руководства ВОЗ и NICE, прямо советуют сохранять привычную активность и постепенно увеличивать нагрузку. Спина — это не хрустальная ваза, а сильный, надёжный отдел тела, рассчитанный на работу и движение.

Часть 4. Что с этим делать: современные подходы к лечению

Главная мысль современных клинических рекомендаций звучит так: при хронической неспецифической боли в спине одной таблеткой или одной операцией дело не решить. Нужен мультимодальный подход — комбинация методов, которые работают на разных уровнях: на тканях, на нервной системе и на психологическом контексте.

4.1. Лекарства: что работает, а что переоценено

Простые обезболивающие — парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства — могут помогать при обострениях, но при длительной хронической боли их эффективность ограничена, а риск побочных эффектов растёт. Опиоидные анальгетики при хронической неонкологической боли в спине сейчас не рекомендуются как препараты первой линии: они дают краткосрочное облегчение, но при длительном приёме часто усиливают центральную сенситизацию (это называют опиоид-индуцированной гипералгезией) и несут серьёзный риск зависимости⁷.

А вот препараты, влияющие на нервную систему центрально, действительно работают при ноципластической боли. Это некоторые антидепрессанты (трициклические, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — например, дулоксетин), а также некоторые противосудорожные препараты (габапентин, прегабалин), особенно если есть нейропатический компонент. Назначает их только врач, по строгим показаниям, и не как «таблетки от грусти», а как препараты, модулирующие болевые сети.

4.2. Движение: главное «лекарство» от хронической боли в спине

Парадокс, но это правда: лучшим средством для спины, которая болит много месяцев, является дозированная физическая нагрузка. Кокрейновские систематические обзоры подтверждают: упражнения уменьшают боль и улучшают функцию при хронической боли в нижней части спины. При этом — и это важно — нет одного «лучшего» вида нагрузки: помогают и силовые тренировки, и пилатес, и йога, и аэробика, и тренировки стабилизации¹⁷. Главное — регулярность и постепенное увеличение нагрузки.

К видам активности, доказанно полезным при хронической неспецифической боли в нижней части спины, относятся:

Лечебная физкультура с инструктором, особенно индивидуально подобранная.
Силовые тренировки с умеренными отягощениями и техникой, поставленной с тренером.
Пилатес и упражнения, направленные на стабилизацию корпуса.
Йога — особенно мягкие направления, без экстремальных асан.
Плавание и аквааэробика, особенно при выраженной кинезиофобии.
Регулярная быстрая ходьба, в том числе скандинавская.
Велотренажёр и эллиптический тренажёр для аэробной нагрузки без ударной составляющей.

Очень важная мысль о дозировании. Принцип «start low, go slow» — начинай мало и наращивай медленно — для хронической боли в спине абсолютно ключевой. Резко вернуться к нагрузке десятилетней давности — гарантированный способ получить обострение и закрепить страх движения ещё прочнее. А вот двадцать минут спокойной ходьбы три раза в неделю, плавно перешедшие через пару месяцев в сорок минут — это та самая дорога, которая работает. Мозг постепенно «переучивается» воспринимать движение как безопасное и полезное.

Современные исследования показывают, что физическая активность не просто «качает мышцы», а буквально перестраивает мозг: меняет нейропластичность, увеличивает синтез нейротрофических факторов, восстанавливает работу нисходящих обезболивающих путей¹⁸. Иными словами, упражнения лечат не только тело, но и сам мозг, обучая его другому отношению к движению.

В новых рекомендациях ВОЗ по неспецифической хронической боли в нижней части спины, опубликованных в 2023 году, в качестве методов с пользой для большинства взрослых называют: структурированные программы упражнений, мануальные техники, акупунктуру, программы обучения пациентов и психологические методы. Длительный постельный режим, опиоиды и большинство инъекционных методов в эту картину не вписаны¹⁹.

4.3. Когнитивно-поведенческая терапия и терапия переработки боли

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это форма психотерапии, в которой человек учится выявлять и менять автоматические мысли и поведенческие паттерны, поддерживающие проблему. При хронической боли это означает работу с катастрофизацией, страхом движения, ощущением беспомощности, нарушениями сна. КПТ — один из методов с самой большой доказательной базой при хронической боли любого происхождения²⁰.

В последние годы появилось ещё одно направление — терапия переработки боли (Pain Reprocessing Therapy, PRT). Её суть в том, чтобы помочь пациенту мозгом «переосмыслить» болевые сигналы как безопасные. В 2022 году было опубликовано рандомизированное исследование, в котором у пациентов с хронической болью в спине без структурной причины применили PRT. Результаты впечатлили: две трети участников после терапии сообщили об отсутствии или почти полном исчезновении боли, и эффект сохранялся через год²¹. Это не значит, что метод подходит всем — он эффективен именно при ноципластической боли и требует тщательного отбора пациентов. Но сам факт, что психологическое вмешательство способно так радикально влиять на хроническую боль, ещё раз подтверждает: значительная часть проблемы действительно «живёт» в мозге.

К психологическим подходам также относят практики осознанности (Mindfulness-Based Stress Reduction), терапию принятия и ответственности (ACT), методы релаксации. Все они работают через одну и ту же дверь — снижение реактивности нервной системы и уменьшение страха перед собственными ощущениями.

4.4. Образование пациента: знание как обезболивающее

Звучит банально, но рандомизированные исследования показывают: правильное объяснение того, как работает боль, само по себе уменьшает её интенсивность. Этот подход называется нейробиологическим образованием (Pain Neuroscience Education). Если человек понимает, что грыжа на МРТ — частая возрастная находка, что нервная система может усиливать сигнал, что движение безопасно — у него снижается тревога, а вместе с ней и боль.

Парадокс: качественное образование пациента стоит дешевле любой операции, не имеет побочных эффектов и работает у значительной части людей. Но дать его толком некому: на короткую консультацию у обычного невролога это не помещается. Именно поэтому мультидисциплинарные центры боли, где работают вместе невролог, физический терапевт, психолог и иногда психиатр, дают наилучшие результаты при тяжёлой хронической боли⁵.

Миф

Операция на позвоночнике — самое радикальное и надёжное решение хронической боли в спине.

Факт

При неспецифической хронической боли в спине без чёткого структурного объяснения операция, как правило, не показана и часто не приносит ожидаемого результата. Хирургическое лечение оправдано при определённых ситуациях: тяжёлой компрессии корешков, синдроме конского хвоста, прогрессирующей слабости, нестабильности позвоночника. В остальных случаях наилучший эффект дают консервативные мультимодальные программы.

Таблица 1. Сравнение основных типов хронической боли в спине

Характеристика	Ноцицептивная	Нейропатическая	Ноципластическая
Что повреждено	Ткани (мышцы, связки, диски).	Нервы или нервные корешки.	Ничего видимого — изменена работа самой нервной системы.
Характер боли	Ноющая, тянущая, при движении.	Жгучая, стреляющая, как удар током.	Диффузная, мигрирующая, часто с гипералгезией.
Связь с МРТ-находками	Часто есть.	Иногда есть.	Обычно отсутствует.
Реакция на простые анальгетики	Хорошая.	Умеренная или плохая.	Обычно плохая.
Главное направление лечения	Покой, противовоспалительные средства, восстановление.	Антиконвульсанты, антидепрессанты, лечение причины.	Движение, психотерапия, образование пациента.

01

Запишитесь к неврологу или врачу общей практики, владеющему темой хронической боли, и опишите ситуацию подробно: длительность, характер, что помогает, что мешает.

02

Обсудите с врачом «красные флаги» — симптомы, требующие срочного обследования. Если их нет, не настаивайте на ненужной визуализации.

03

Если у вас уже есть МРТ с пугающими описаниями, попросите врача сопоставить находки с клиникой и объяснить, какие из них реально значимы.

04

Вместе со специалистом подберите программу регулярных физических нагрузок: подойдут лечебная физкультура, плавание, ходьба, йога или пилатес. Начинайте с малого и увеличивайте постепенно.

05

Налаживайте сон: фиксированное время отхода ко сну и подъёма, отказ от гаджетов вечером, спокойная вечерняя рутина.

06

Работайте со стрессом: дыхательные практики, прогулки, общение, при необходимости — психотерапия.

07

Если есть тревога, депрессия, выраженный страх движения или катастрофизирующие мысли — обратитесь к психотерапевту, работающему с хронической болью, желательно в формате когнитивно-поведенческой терапии.

08

Рассмотрите консультацию в мультидисциплинарном центре боли, если стандартные подходы не дают эффекта более трёх месяцев.

09

Избегайте «чудо-методов» и агрессивных вмешательств без чёткого обоснования. Долгосрочное обезболивание опиоидами при хронической неонкологической боли — не вариант первой линии.

Когда срочно нужно к врачу

Большинство случаев боли в спине неопасны, но есть симптомы, при которых обращаться за медицинской помощью нужно немедленно — вплоть до вызова скорой:

Онемение или потеря чувствительности в области промежности и внутренней поверхности бёдер (так называемая «анестезия по типу штанов наездника»).

Нарушение мочеиспускания или дефекации — задержка, недержание, потеря контроля.

Прогрессирующая, нарастающая слабость в ногах, особенно если затруднён подъём стопы или подгибается колено.

Боль в спине после серьёзной травмы — падения с высоты, автоаварии, прямого удара.

Боль на фоне лихорадки, ночных потов, необъяснимой потери веса.

Острая, нестихающая боль у человека с известным онкологическим заболеванием или после длительного приёма глюкокортикоидов.

Интенсивная ночная боль, не зависящая от положения тела и не облегчающаяся отдыхом.

Часть 5. Жизнь с хронической болью: что в ваших руках

Хроническая боль в спине — не приговор, но и не та проблема, которую можно «закрыть» одним визитом к врачу. Это скорее похоже на работу с сахарным диабетом или гипертонией: тут нужны долговременные привычки, понимание собственного тела и умеренное упорство. Хорошая новость в том, что нервная система пластична. Если она «научилась» болеть, её можно «научить» болеть меньше.

В практическом смысле это означает несколько ежедневных решений. Регулярная активность вместо щадящего режима. Хороший сон вместо «как-нибудь высплюсь в выходные». Внимание к стрессу — не как к «слабости», а как к фактору, реально подкручивающему громкость боли. Аккуратное обращение со словами, которыми вы и ваши близкие описываете боль: «спина-предательница», «я развалина», «мне нельзя ничего» — это не безобидные шутки, а инструкции для собственного мозга.

Если вы много лет живёте с хронической болью и считали себя «безнадёжным случаем» — это сильное и понятное чувство, но современная наука говорит, что обратимости здесь больше, чем казалось ещё десять лет назад. Появились новые психологические методы, новые лекарства, новые подходы к нейромодуляции. Появилось понимание самой природы проблемы. И самое важное — появилось уважение к пациентам с хронической болью: ваша боль реальна, она имеет биологические основы, и она не означает, что вы «слабый» или «выдумываете».

Краткое резюме

Хроническая боль в спине — это не просто затянувшийся «срыв спины», а самостоятельное состояние, в котором ведущую роль играет уже не позвоночник, а изменённая работа нервной системы. Острая боль длится до четырёх недель, подострая — до трёх месяцев, а хронической называют боль, сохраняющуюся дольше двенадцати недель. Именно за этой границей биология процесса меняется принципиально.

Современная классификация выделяет три типа боли: ноцицептивную (от повреждения тканей), нейропатическую (от поражения нервов) и ноципластическую — возникающую из-за изменённой работы самой системы обработки боли. Парадокс «находок» на МРТ объясняется тем, что протрузии, дегенерация дисков и подобные изменения часто встречаются у людей без боли и являются возрастной нормой. Поэтому рутинная визуализация при неосложнённой боли в первые недели не нужна.

В нервной системе при хронизации развиваются периферическая и центральная сенситизация: нейроны спинного и головного мозга становятся избыточно возбудимыми, появляются гипералгезия и аллодиния. Меняется и сам мозг: боль «переезжает» из соматосенсорной коры в лимбическую систему, перестраивается активность сетей внимания, повышается роль миндалины как хранителя «памяти боли». Стресс, недосып, страх движения и катастрофизирующие мысли работают как усилители громкости боли.

Лечение по современным рекомендациям — мультимодальное: дозированная физическая активность, психологические методы (КПТ, терапия переработки боли, осознанность), нейробиологическое образование пациента, при необходимости — препараты, влияющие на болевые сети. Опиоиды при хронической неонкологической боли в спине не рекомендуются как первая линия, а операция оправдана лишь при чёткой структурной причине. Хроническая боль обратима: нервная система пластична, и тому, чему она научилась, её можно «переучить».

Источники

Клинические рекомендации «Боли в нижней части спины». Российское общество по изучению боли, Минздрав РФ, 2023. Россия.
Низкая боль в спине. Информационный бюллетень ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения), 2023. Швейцария.
Терминология IASP (Международной ассоциации по изучению боли). International Association for the Study of Pain, 2020. США.
Косек Е., Кларк М., Энкзел Р. и соавт. Введение третьего механистического дескриптора боли — ноципластической. Pain. Журнал Международной ассоциации по изучению боли, 2016. США.
Nociplastic Pain: A Critical Paradigm for Multidisciplinary Recognition and Management. Журнал Biomedicines. Издательство MDPI, 2024. Швейцария.
Бринджикжи В., Лютмер П. Х., Комсток Б. и соавт. Систематический обзор изменений на МРТ позвоночника у бессимптомных лиц. American Journal of Neuroradiology. Американское общество нейрорадиологии, 2015. США.
Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. Clinical Guideline NG59. NICE (National Institute for Health and Care Excellence), обновление 2020. Великобритания.
Данилов А. Б., Данилов Ал. Б. Хронизация боли: факторы риска, механизмы и возможности предупреждения. Журнал «Лечащий врач», 2017. Россия.
Кукушкин М. Л., Решетняк В. К. Дизрегуляционные механизмы патологической боли. В кн.: Дизрегуляционная патология. Издательство «Медицина», Москва, 2017. Россия.
Апкарян А. В., Балики М. Н., Гехджан П. И. Прошлое и будущее боли: пересмотр представлений о хронической боли. Progress in Neurobiology. Издательство Elsevier, 2019. Нидерланды.
Кейзерс М., Гао С., Хаас Я. и соавт. Структурные изменения серого вещества при хронической боли в нижней части спины. The Journal of Pain. Американское общество боли, 2020. США.
Парфёнов В. А., Исайкин А. И. Боль в нижней части спины: мифы и реальность. Журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика», 2018. Россия.
Нейленс Л., Лорьен М., Бенуа-Пиа К. и соавт. Блокада реконсолидации пропранололом как новый подход к лечению хронической боли в нижней части спины. Препринт medRxiv, 2025. США.
Modulating neuroplasticity for chronic pain relief. Experimental & Molecular Medicine. Издательская группа Springer Nature, 2025. Великобритания.
Сёмкин С. Г., Парфёнов В. А. Психологические факторы и хронизация боли в спине. Российский журнал боли. Межрегиональная ассоциация специалистов по изучению боли, 2019. Россия.
Хартвигсен Я., Хэнкок М. Дж., Купер К. и соавт. Чего мы пока не знаем о боли в нижней части спины. The Lancet. Издательство Elsevier, 2018. Великобритания.
Хейден Я. А., Эллис Я., Огилви Р. и соавт. Лечебная физкультура при хронической неспецифической боли в нижней части спины. Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane Collaboration, 2021. Великобритания.
Exercise-induced neuroplasticity: a new perspective on rehabilitation for chronic low back pain. Frontiers in Molecular Neuroscience. Издательство Frontiers Media, 2024. Швейцария.
WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults. World Health Organization, 2023. Швейцария.
Уильямс А. К., Файн Х., Эклстон К. Психологические методы лечения хронической боли. Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane Collaboration, 2020. Великобритания.
Ашар Я. К., Голд А. Л., Лампфорд Д. и соавт. Эффект терапии переработки боли при хронической боли в спине: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Psychiatry. Американская медицинская ассоциация, 2022. США.