Химиотерапия и лучевая терапия при раке прямой кишки: когда применяют

Рубрики: Гастроэнтерология Онкология Проктология

Термины: Лучевая терапия Рак прямой кишки Химиотерапия

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о химиотерапии и лучевой терапии при раке прямой кишки (злокачественной опухоли конечного отдела кишечника) — о том, когда их применяют, зачем и в каком порядке. Разберём, почему при этой болезни лечение часто начинают не с операции, а с облучения и лекарств.

Мы подробно рассмотрим, что такое химиотерапия и лучевая терапия, чем они отличаются, что такое неоадъювантное и адъювантное лечение, как переносятся эти методы и какие побочные эффекты возможны. Отдельно поговорим о современном подходе, при котором в отдельных случаях операции удаётся избежать вовсе.

А ещё вы узнаете, как готовятся к лечению, что помогает легче перенести побочные эффекты и какие тревожные симптомы во время терапии требуют немедленного обращения к врачу. В конце вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Три главных метода лечения и их роли

При раке прямой кишки редко обходятся одним методом. Обычно лечение — это комбинация из трёх основных подходов: хирургии (операции), лучевой терапии (облучения) и лекарственного лечения. Их сочетают в разном порядке и объёме в зависимости от конкретного случая. Каждый из них решает свою задачу, а вместе они дополняют друг друга. Врачи подбирают комбинацию индивидуально, отталкиваясь от расположения опухоли, её размера и стадии, — универсального шаблона тут нет. Один и тот же диагноз у двух разных людей может лечиться по-разному, и это нормально.¹

Операция удаляет саму опухоль — это фундамент, основа всего лечения. Но у прямой кишки есть особенность: она расположена в тесном малом тазу, где трудно убрать опухоль с большим запасом здоровой ткани. Поэтому здесь как никогда важны вспомогательные методы, которые «подготавливают почву» и «зачищают» возможные остатки болезни.

Именно поэтому при раке прямой кишки лучевую и химиотерапию используют гораздо активнее, чем при раке ободочной кишки, которая лежит свободно в брюшной полости и легче поддаётся хирургии. Это не случайность, а следствие анатомии: в труднодоступной зоне цена неполного удаления опухоли особенно высока.²

1.1. Что такое химиотерапия

Химиотерапия — это лечение специальными лекарствами, которые повреждают быстро делящиеся клетки, к которым относятся и опухолевые. Препараты действуют на весь организм, поэтому способны достать микроскопические очаги там, где их не видно ни глазом, ни на снимках. В этом и состоит их уникальная роль: ни операция, ни облучение, действующие только в одном месте, так не умеют. Химиотерапия — это лечение всего организма сразу.³

Именно системность — главное достоинство химиотерапии и её ключевое отличие от операции и облучения, которые действуют лишь в одном месте. Операция и облучение действуют местно, в одной зоне, а лекарства расходятся по всему телу с кровью. Поэтому химиотерапию часто назначают, чтобы уничтожить возможные разлетевшиеся клетки и снизить риск возврата болезни. Даже если операция прошла идеально, всегда остаётся вероятность, что отдельные клетки успели ускользнуть, — и именно на них рассчитано лекарственное лечение.

1.2. Что такое лучевая терапия

Лучевая терапия (радиотерапия) — это воздействие на опухоль ионизирующим излучением, которое повреждает ДНК опухолевых клеток и лишает их способности делиться. В отличие от химиотерапии, облучение действует прицельно, только в той зоне, куда направлен луч. Поэтому и побочные эффекты у него, как правило, местные, ограниченные областью воздействия.⁴

При раке прямой кишки облучение особенно ценно как раз потому, что позволяет прицельно обработать малый таз — ту самую труднодоступную зону. Оно уменьшает опухоль перед операцией и снижает риск её возврата именно в этом месте. Возврат болезни в малом тазу лечить крайне тяжело, поэтому предотвратить его заранее гораздо разумнее, чем бороться с ним потом. Это как укрепить фундамент дома до того, как в нём появятся трещины.

1.4. Разные цели лечения

Важно понимать, что лечение рака преследует разные цели в зависимости от ситуации. Иногда задача — полностью избавить человека от болезни, иногда — надолго её сдержать и сохранить качество жизни. От цели во многом зависит, какие методы и в каком объёме применяют.

Условно можно выделить несколько задач, которые ставит перед собой лечение. Понимание своей цели помогает пациенту осмысленно относиться к назначениям.

• Радикальное лечение — полное избавление от опухоли.
• Уменьшение опухоли перед операцией для лучшего результата.
• Снижение риска возврата болезни после операции.
• Контроль над распространённой болезнью и продление жизни.
• Облегчение симптомов и поддержание качества жизни.

1.5. Кто участвует в лечении

Лечение рака прямой кишки — это всегда работа команды, а не одного специалиста. За разными этапами следят разные врачи, и их слаженность напрямую влияет на результат. Пациенту полезно понимать, кто и за что отвечает, чтобы не теряться в потоке специалистов.

В лечении обычно участвует целый ряд врачей и специалистов, каждый со своей зоной ответственности.

• Онколог — определяет общую стратегию лечения.
• Хирург-колопроктолог — проводит операцию.
• Радиотерапевт — планирует и проводит облучение.
• Химиотерапевт — назначает и контролирует лекарственное лечение.
• Патоморфолог — исследует ткани и уточняет диагноз.

Все они обсуждают сложные случаи вместе, на консилиуме. Такой командный подход — признак качественной современной онкологической помощи, а не признак того, что случай особенно тяжёлый.

Миф

Химиотерапия и лучевая терапия — это одно и то же.

Факт

Это разные методы. Химиотерапия — это лекарства, действующие на весь организм, а лучевая терапия — прицельное облучение определённой зоны. Они решают разные задачи и часто применяются вместе.

1.3. Почему методы работают лучше вместе

Возникает резонный вопрос: если операция удаляет опухоль, зачем нужны ещё два метода? Дело в том, что у каждого подхода есть слепые зоны. Хирург убирает то, что видит, но не может гарантированно достать единичные разлетевшиеся клетки. Облучение обрабатывает зону вокруг опухоли, но не действует на весь организм. Химиотерапия достаёт клетки повсюду, но хуже справляется с крупной плотной опухолью.

Складывая методы, врачи закрывают слабые места каждого из них по отдельности, добиваясь того, чего ни один способ не даёт в одиночку. Так рождается стратегия, которая учитывает и особенности опухоли, и особенности организма конкретного человека. Именно поэтому современное лечение рака прямой кишки почти всегда комбинированное — это не избыточность и не перестраховка, а продуманная стратегия, повышающая шансы на полное выздоровление. Отказ от одного из нужных методов ради «облегчения» может дорого обойтись.

• Операция удаляет основную массу опухоли.
• Лучевая терапия обрабатывает зону риска в малом тазу.
• Химиотерапия действует на весь организм и достаёт скрытые очаги.
• Вместе методы дополняют и усиливают друг друга.

Часть 2. Неоадъювантное лечение: почему до операции

Мы подошли к главной особенности лечения рака прямой кишки. При многих других опухолях сначала оперируют, а потом при необходимости добавляют другие методы. А здесь нередко всё наоборот — лечение начинают до операции.

2.1. Что значит «неоадъювантное»

Лечение, которое проводят до операции, называют неоадъювантным, или предоперационным. При местно распространённом раке прямой кишки — когда опухоль велика или проросла глубоко в стенку и окружающие ткани — часто назначают именно предоперационную лучевую терапию, нередко в сочетании с химиотерапией. Такое сочетание усиливает эффект каждого из методов: облучение делает опухолевые клетки более уязвимыми, а химиопрепараты этим пользуются.⁵

Зачем это нужно? Причин несколько, и каждая важна для итогового результата.

• Уменьшить опухоль, чтобы операция прошла радикальнее и с меньшим риском.
• Снизить вероятность возврата болезни в малом тазу.
• В части случаев сохранить сфинктер и естественный путь опорожнения.
• Оценить, насколько опухоль чувствительна к лечению.

ВАЖНО:

Предложение начать лечение не с операции, а с облучения и химиотерапии не означает, что случай запущенный или безнадёжный. Наоборот, это современный, продуманный подход, который улучшает результаты именно при раке прямой кишки. Не пугайтесь такой последовательности — обсудите её логику с лечащим врачом.

2.2. Короткий и длинный курс облучения

Существует два основных варианта предоперационной лучевой терапии. Короткий курс — интенсивное облучение за несколько дней, после которого вскоре проводят операцию. Длинный курс — облучение в течение нескольких недель, обычно в сочетании с химиотерапией, что называется химиолучевой терапией.⁶

Выбор между ними зависит от особенностей опухоли, её расположения и целей лечения. Оба подхода доказали свою эффективность в исследованиях, и решение принимает врачебный консилиум с учётом конкретной ситуации. Для пациента важно понимать, что и короткий, и длинный курс — это проверенные, обоснованные варианты, а не эксперимент над ним. Каждый из них выбирают по чётким показаниям.

2.3. От чего зависит выбор тактики

Пациенты часто удивляются, почему одному человеку назначают одно лечение, а другому с похожим, казалось бы, диагнозом — совсем другое. На деле выбор тактики опирается на множество деталей, которые врач тщательно взвешивает. Одинаковых случаев в онкологии почти не бывает.

Что именно учитывают, решая, нужно ли предоперационное лечение и в каком объёме? Вот основные факторы.

• Расположение опухоли и её расстояние от заднего прохода.
• Глубина прорастания опухоли в стенку кишки.
• Вовлечение лимфатических узлов по данным обследований.
• Общее состояние здоровья и возраст пациента.
• Цели лечения, включая возможность сохранить сфинктер.

Именно поэтому так важно, чтобы решение принимал не один врач единолично, а консилиум специалистов разных профилей. Коллегиальный подход позволяет учесть все нюансы и выбрать оптимальный для конкретного человека путь.

Миф

Если назначили лечение до операции, значит, оперировать уже поздно.

Факт

Предоперационное лечение, наоборот, готовит опухоль к более успешной операции. Оно уменьшает образование и повышает шансы на радикальное удаление, а не отменяет хирургию.

2.4. Что происходит между лечением и операцией

После предоперационной химиолучевой терапии операцию проводят не сразу. Между окончанием облучения и хирургией обычно выдерживают паузу — несколько недель. За это время опухоль продолжает уменьшаться под действием уже проведённого лечения, а облучённые ткани постепенно восстанавливаются, что делает операцию безопаснее.

Эта пауза не означает, что о пациенте забыли или что-то пошло не так. Наоборот, она заложена в план лечения и работает на результат. В этот период человека наблюдают, оценивают ответ опухоли и готовят к операции. Иногда именно в эту паузу становится ясно, что опухоль ответила на лечение особенно хорошо, и это может повлиять на дальнейшую тактику.

Понимание этой логики помогает не тревожиться из-за кажущегося «промедления». В онкологии время между этапами лечения нередко само является частью лечения, а не потерянными днями.

Часть 3. Адъювантное лечение и запущенные стадии

Теперь о лечении после операции и о том, как методы применяют при распространённой болезни.

3.1. Адъювантная химиотерапия

Лечение, которое проводят после операции, называют адъювантным (послеоперационным). Его цель — уничтожить микроскопические очаги, которые могли остаться после удаления опухоли и которые невозможно увидеть глазом, и тем самым снизить риск рецидива (возврата болезни). Это своего рода профилактика на будущее. Чаще всего это химиотерапия, особенно при поражении лимфатических узлов.⁷

Решение о послеоперационной химиотерапии принимают не наугад, а изучив удалённые во время операции ткани под микроскопом. Если выясняется, что болезнь затронула лимфоузлы или есть другие факторы риска, лекарственное лечение помогает закрепить результат операции и уменьшить вероятность возврата болезни в будущем. Это осознанное, а не автоматическое решение.

3.2. Лечение при метастазах

При распространённой болезни с отдалёнными метастазами, когда опухоль дала очаги в других органах, химиотерапия становится основным методом лечения. Операция в такой ситуации уже не может решить проблему в одиночку. Современные схемы включают не только классические препараты, но и таргетную терапию — лекарства, прицельно действующие на определённые механизмы роста опухоли.⁸

Иногда при ограниченном числе метастазов, например в печени, химиотерапию сочетают с операцией по их удалению. Такой комбинированный подход в отдельных случаях позволяет добиться длительной ремиссии (периода без признаков болезни) и даже полного излечения. Ещё недавно такое казалось невозможным при метастатическом раке, а сегодня это реальная, пусть и не всегда достижимая, цель.⁹

Таблица 1. Когда применяют разные виды лечения при раке прямой кишки

3.4. Немного о таргетной и других современных методах

Стоит чуть подробнее сказать о таргетной терапии, которая всё чаще упоминается в контексте лечения рака кишечника. Если классическая химиотерапия действует на все быстро делящиеся клетки, то таргетные препараты прицельно бьют по конкретным механизмам, которые опухоль использует для роста. Это позволяет действовать точнее и в ряде случаев мягче, чем классическая химиотерапия.

Перед назначением таргетной терапии опухоль исследуют на определённые молекулярно-генетические особенности — они подсказывают, какой препарат сработает, а какой окажется бесполезным. Это избавляет от лишнего лечения и его побочных эффектов. Именно поэтому современное лечение всё больше становится персонализированным, подобранным под конкретную опухоль конкретного человека, а не по единому шаблону для всех. Основные направления современной лекарственной терапии выглядят так.

• Классическая химиотерапия — основа лекарственного лечения.
• Таргетная терапия — прицельное воздействие на механизмы роста опухоли.
• Молекулярно-генетическое тестирование опухоли перед выбором препаратов.
• Комбинирование методов для повышения эффективности.

3.3. Современный подход: можно ли обойтись без операции

В последние годы появился обнадёживающий подход. У части пациентов после химиолучевой терапии опухоль исчезает настолько полно, что её не удаётся обнаружить никакими методами, и при тщательном наблюдении операцию удаётся отложить или вовсе не проводить. Эту стратегию называют выжидательным наблюдением, или тактикой «наблюдай и жди».¹⁰

Важно подчеркнуть: это не отказ от лечения, а очень строгий и активный контроль под наблюдением опытных специалистов, с частыми осмотрами и обследованиями. Если опухоль вдруг возвращается, операцию проводят без промедления. Подходит такая тактика далеко не всем и применяется только в специализированных центрах при полном ответе опухоли на лечение. Решение об этом принимают очень взвешенно, ведь при малейшем сомнении безопаснее провести операцию.

Миф

После химиолучевой терапии операция при раке прямой кишки нужна всегда.

Факт

У части пациентов при полном исчезновении опухоли возможна тактика тщательного наблюдения без немедленной операции. Это современный подход, применяемый в отобранных случаях в специализированных центрах.

3.4. Роль сопроводительного лечения

Отдельно стоит сказать о сопроводительной терапии — тех методах, которые не борются с опухолью напрямую, но помогают пациенту перенести основное лечение. Это противорвотные препараты, поддержка кроветворения, обезболивание, коррекция питания и многое другое. За последние годы именно прогресс в сопроводительном лечении сделал химио- и лучевую терапию гораздо более переносимыми, чем это было десятилетия назад.

Благодаря этому многие пациенты продолжают вести привычную жизнь во время лечения — работать, общаться, заниматься привычными делами и заботиться о близких. Образ измождённого человека, который навсегда прикован к постели химиотерапией, во многом устарел и не соответствует современной практике. Современная онкология стремится не только вылечить болезнь, но и сохранить качество жизни человека на протяжении всего лечения.

Часть 4. Переносимость, побочные эффекты и подготовка

Разговор о лечении был бы неполным без честного обсуждения побочных эффектов и того, как к терапии готовятся. Страх перед побочными эффектами часто пугает сильнее самой болезни, поэтому важно понимать реальную картину.

4.1. Побочные эффекты химиотерапии

Химиотерапия действует на все быстро делящиеся клетки организма, а не только на опухолевые, — в этом и кроется причина её побочных эффектов. Отсюда и характерные побочные эффекты, связанные с клетками, которые в норме обновляются часто, — клетками крови, слизистых оболочек, волосяных луковиц.¹¹ Важно понимать: большинство этих явлений временны и проходят после завершения лечения, когда здоровые клетки восстанавливаются, а современная поддерживающая терапия во многом их смягчает. Пугающий образ химиотерапии из фильмов и старых представлений часто далёк от сегодняшней реальности, где многое изменилось к лучшему.

Наиболее частые нежелательные явления при химиотерапии стоит знать заранее, чтобы не пугаться при их появлении и вовремя сообщать о них лечащему врачу.

• Тошнота и снижение аппетита, обычно контролируемые лекарствами.
• Слабость и повышенная утомляемость.
• Снижение числа клеток крови и риск инфекций.
• Выпадение волос при некоторых схемах.
• Онемение или покалывание в кистях и стопах.

4.2. Побочные эффекты лучевой терапии

Побочные эффекты облучения, как правило, ограничены той зоной, куда направлен луч. При облучении малого таза это могут быть раздражение кожи в зоне воздействия, учащённый и жидкий стул, дискомфорт в области прямой кишки и мочевого пузыря, повышенная утомляемость. Всё это связано с тем, что рядом с опухолью находятся чувствительные к облучению ткани. Эти явления обычно нарастают к концу курса и постепенно стихают после его завершения.¹² Большинство этих явлений проходят после окончания курса.

Современные технологии лучевой терапии позволяют прицельно облучать опухоль, максимально щадя окружающие здоровые ткани. Луч фокусируется на нужной зоне с высокой точностью, минимально задевая всё вокруг. Это стало возможным благодаря точному планированию облучения на основе снимков и компьютерных расчётов. Это заметно снизило частоту и тяжесть побочных эффектов по сравнению с прошлыми десятилетиями.

Не стоит терпеть тяжёлые побочные эффекты молча в надежде, что «так и надо». Многие из них можно значительно облегчить. Важно сообщать лечащему врачу обо всех новых симптомах — это часть лечения, а не пустые жалобы. Своевременная коррекция делает терапию заметно переносимее.

4.3. Как подготовиться и легче перенести лечение

Хотя основное лечение назначает и контролирует врач, многое зависит и от самого пациента, от его настроя и дисциплины. Правильная подготовка и образ жизни во время терапии помогают легче её перенести и лучше восстановиться. Пациент — не пассивный объект лечения, а активный участник, от которого тоже многое зависит.¹³ Здесь важны простые, но действенные вещи.¹⁴

• Полноценно питайтесь, отдавая предпочтение легко усваиваемой пище.
• Пейте достаточно жидкости, если нет других указаний врача.
• Сообщайте врачу обо всех принимаемых лекарствах и добавках.
• Соблюдайте график процедур и не пропускайте сеансы.
• Не стесняйтесь просить о психологической поддержке.

4.5. Питание и режим во время терапии

Отдельно стоит остановиться на питании во время лечения. Химио- и лучевая терапия нагружают организм, а слизистая кишечника при облучении малого таза становится особенно чувствительной. Грамотно выстроенное питание помогает легче переносить лечение и поддерживать силы, но подбирать его лучше вместе с врачом или диетологом.

Универсальных запретов нет, всё индивидуально, однако есть общие ориентиры, которые обычно облегчают состояние в этот период.

• Ешьте небольшими порциями, но чаще, если беспокоит тошнота.
• Отдавайте предпочтение мягкой, легко усваиваемой пище при раздражении кишечника.
• Поддерживайте достаточное потребление белка для восстановления.
• Пейте достаточно жидкости, особенно при жидком стуле.
• Согласовывайте любые добавки и диеты с лечащим врачом.

Не стоит слепо следовать модным «противораковым диетам» из интернета — некоторые из них не только бесполезны, но и прямо вредны во время лечения, особенно если сильно ограничивают питание в период, когда организму нужны силы. Доверяйте рекомендациям своей медицинской команды, которая учитывает именно вашу ситуацию.

4.4. Как справиться со страхом перед лечением

Страх перед химиотерапией и облучением — совершенно нормальное чувство. Во многом он подпитывается устаревшими представлениями, фильмами и пугающими историями знакомых. Между тем реальность современного лечения куда мягче, чем её рисует воображение, а знание помогает вернуть чувство контроля над ситуацией, ведь именно потеря контроля пугает больше всего.

Есть несколько подходов, которые помогают пациентам справиться с тревогой и пройти лечение с меньшими эмоциональными потерями.

• Узнавайте о лечении из надёжных источников, а не из страшных историй.
• Задавайте врачу все волнующие вопросы, даже кажущиеся мелкими.
• Опирайтесь на поддержку близких и не изолируйтесь.
• Не стесняйтесь обратиться к психологу или в группу поддержки.
• Сосредоточьтесь на конкретных шагах, а не на пугающих обобщениях.

Помните, что тысячи людей проходят это лечение и возвращаются к полноценной, обычной жизни. Вы не одиноки, и рядом есть специалисты, чья работа — помочь вам справиться не только с болезнью, но и с сопутствующими трудностями.

4.6. На что обращать внимание во время лечения

Пока идёт лечение, важно внимательно прислушиваться к своему организму. Большинство побочных эффектов ожидаемы и безопасны, но есть признаки, которые требуют быстрого обращения к врачу. Знать их заранее — значит не растеряться в нужный момент.

Стоит держать в голове несколько ориентиров, о которых нужно сообщить медицинской команде без промедления.

• Резкое ухудшение самочувствия без явной причины.
• Появление температуры на фоне химиотерапии.
• Сильная слабость, мешающая обычным делам.
• Признаки обезвоживания при рвоте или поносе.
• Любые новые симптомы, которых раньше не было.

Не нужно бояться показаться навязчивым: врачи предпочитают, чтобы пациент сообщил о проблеме рано, чем терпел до последнего. Своевременный сигнал часто позволяет решить вопрос быстро и без осложнений.

Пошаговый план подготовки к лечению

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно свяжитесь с врачом или вызовите скорую, если во время лечения появились такие признаки:

Высокая температура, особенно на фоне химиотерапии.

Сильная слабость, головокружение или обморок.

Обильная рвота или понос с обезвоживанием.

Кровотечение или необычные кровоподтёки.

Затруднённое дыхание или сильная боль в груди.

Источники

1. Клинические рекомендации «Рак прямой кишки». Минздрав РФ. Россия, 2022.
2. Принципы лечения рака прямой кишки. НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина. Россия, 2021.
3. Chemotherapy for colorectal cancer. National Cancer Institute (NIH). США, 2021.
4. Radiotherapy for rectal cancer. National Health Service (NHS). Великобритания, 2022.
5. Neoadjuvant treatment of rectal cancer. European Society for Medical Oncology. Швейцария, 2020.
6. Short-course versus long-course radiotherapy in rectal cancer. Cochrane Review. Великобритания, 2019.
7. Adjuvant chemotherapy in rectal cancer. National Comprehensive Cancer Network. США, 2022.
8. Targeted therapy in metastatic colorectal cancer. American Society of Clinical Oncology. США, 2021.
9. Surgical management of liver metastases. European Society of Surgical Oncology. Бельгия, 2020.
10. Watch-and-wait approach in rectal cancer. The Lancet Oncology. Великобритания, 2018.
11. Managing side effects of chemotherapy. Mayo Clinic. США, 2022.
12. Side effects of pelvic radiotherapy. Cancer Research UK. Великобритания, 2021.
13. Поддерживающая терапия в онкологии. Ассоциация онкологов России. Россия, 2020.
14. Реабилитация онкологических пациентов. НМИЦ радиологии. Россия, 2021.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций