Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая вызывает искреннее недоумение у многих пациентов: бессимптомная бактериурия — бактерии в моче при полном отсутствии жалоб. «В анализе мочи нашли бактерии, но ничего не болит — врач сказал не лечить. Это нормально?», «мне 74 года, в плановом анализе мочи бактерии, но самочувствие хорошее — участковый выписал антибиотик. А надо ли его пить?», «у мамы в доме престарелых каждые три месяца в анализе мочи бактерии — её всё время лечат антибиотиками.
Правильно ли это?», «перед удалением зуба стоматолог попросил анализ мочи — нашли бактерии, сказали сначала пролечить. Обязательно ли?» — такие вопросы звучат регулярно. Ответ на них принципиально важен: избыточное лечение бессимптомной бактериурии является одной из наиболее распространённых причин необоснованного применения антибиотиков.
Мы разберём, что такое бессимптомная бактериурия и чем она отличается от инфекции. Объясним, почему у большинства людей лечение не нужно и даже вредно. Расскажем, в каких конкретных ситуациях лечение всё же обязательно. Поговорим об особенностях у пожилых и у беременных. И дадим практические ориентиры: как отстоять своё право не принимать ненужные антибиотики.
В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.
Часть 1. Что такое бессимптомная бактериурия
1.1. Определение
Бессимптомная бактериурия (ББ) — наличие значительного количества бактерий в правильно собранной моче при полном отсутствии симптомов инфекции мочевых путей.1
Критерии диагноза (ВОЗ / Американское общество инфекционных болезней):
- У женщин — не менее 10⁵ КОЕ/мл одного вида бактерий в двух последовательных образцах мочи.
- У мужчин — не менее 10⁵ КОЕ/мл в одном образце.
- У катетеризированных пациентов — не менее 10² КОЕ/мл в одном образце.
- Симптомы отсутствуют: нет дизурии, частого мочеиспускания, боли в пояснице, температуры.
1.2. Отличие от инфекции мочевых путей
Принципиальное различие между ББ и инфекцией мочевых путей — не в количестве бактерий, а в наличии или отсутствии воспалительного ответа организма. Это разграничение важнее, чем кажется на первый взгляд: одни и те же бактерии в одинаковом количестве у одного человека вызывают тяжёлый пиелонефрит, а у другого — не дают никаких симптомов. Решающую роль играет иммунный ответ хозяина и свойства конкретного штамма.1
- При инфекции — бактерии преодолевают защитные барьеры → воспаление → симптомы.
- При ББ — бактерии присутствуют, но иммунная система поддерживает равновесие без клинических проявлений. Это «колонизация», а не «инфекция» в клиническом смысле.
Именно это разграничение объясняет, почему ББ у большинства людей не требует лечения: нет воспаления — нет вреда от бактерий, но есть реальный риск вреда от антибиотиков. Лечить колонизацию как инфекцию — всё равно что назначать анальгетики человеку, у которого ничего не болит: препарат реален, а показания воображаемы.
1.3. Как часто встречается
Распространённость ББ существенно зависит от возраста и состояния пациента:1
- Здоровые молодые женщины — 1–5%.
- Мужчины до 60 лет — менее 0,1%.
- Беременные женщины — 2–7%.
- Пожилые женщины (старше 70 лет) — 10–20%.
- Пожилые мужчины (старше 70 лет) — 5–10%.
- Пациенты в учреждениях длительного ухода — 25–50%.
- Пациенты с постоянными катетерами — до 100% (при катетеризации >30 дней).
- Пациенты после трансплантации почки — 10–50%.
Часть 2. Почему ББ существует в норме
2.1. Нижние мочевые пути не стерильны
Долгое время считалось, что моча в норме стерильна. Исследования последнего десятилетия это опровергли: нижние мочевые пути у здоровых людей имеют постоянную микробиоту — сообщество микроорганизмов, поддерживающих иммунный гомеостаз и препятствующих колонизации патогенными бактериями. Это «защитная» флора, и её устранение антибиотиками нередко создаёт «вакуум», который заполняется резистентными возбудителями.2
2.2. Колонизирующие бактерии снижают риск инфекции
Парадоксально, но некоторые исследования показали: бессимптомная колонизация мочевого пузыря определёнными штаммами E. coli (например, E. coli 83972) снижает риск симптоматических ИМП у предрасположенных пациентов, конкурируя с более патогенными штаммами. Именно поэтому в ряде стран изучается «бактериотерапия» ББ для профилактики рецидивирующих ИМП — введение безвредных штаммов E. coli намеренно.2
2.3. Лечение ББ — не защита от ИМП
Многолетние рандомизированные исследования показали: лечение ББ антибиотиками у большинства пациентов не снижает риск развития симптоматической ИМП или пиелонефрита. Более того — после лечения нередко происходит реколонизация более резистентными и патогенными штаммами. Результат: тот, кто не болел, начинает болеть — и труднее поддающимися лечению инфекциями.2
Часть 3. Вред от лечения: почему «на всякий случай» — плохая идея
3.1. Антибиотикорезистентность
Необоснованное применение антибиотиков при ББ является одним из наиболее значимых факторов, формирующих антибиотикорезистентность — одну из ключевых угроз мировому здравоохранению. Проблема:
- Курс антибиотика уничтожает чувствительные бактерии, оставляя выживать резистентные.
- Резистентные штаммы заселяют освободившееся место в кишечнике и мочевых путях.
- Следующая ИМП у этого пациента будет вызвана резистентным возбудителем.
- Этот пациент становится источником резистентных бактерий для окружающих.3
3.2. Нарушение микробиоты
Антибиотики разрушают не только патогенные, но и защитные бактерии. Разрушение микробиоты мочевых путей и кишечника создаёт предпосылки для рецидивирующих ИМП, кандидоза, псевдомембранозного колита (Clostridioides difficile).3
3.3. Прямые побочные эффекты антибиотиков
- Нитрофурантоин — риск лёгочной токсичности при длительном применении у пожилых.
- Фторхинолоны — риск разрыва сухожилий, нейропатии, удлинения QT.
- Триметоприм-сульфаметоксазол — риск гиперкалиемии у пожилых с ХБП.
- Любой антибиотик — аллергические реакции, включая анафилаксию.3
Часть 4. Кому лечение не нужно: большинство случаев
4.1. Здоровые небеременные женщины
Ведущие международные руководства (IDSA 2019, EAU 2023, Американское общество инфекционных болезней) единодушны: лечение ББ у здоровых небеременных женщин не рекомендуется. Данные убедительно показывают, что оно не предотвращает ИМП и не улучшает прогноз — но вредит микробиоте и создаёт резистентность.3
4.2. Небеременные взрослые мужчины
У мужчин ББ встречается редко — и при отсутствии симптомов, факторов риска и урологической патологии лечения не требует. Если ББ выявлена у мужчины — следует убедиться в правильности сбора анализа (загрязнение) и при подтверждении — решить вопрос о наблюдении с урологом.3
4.3. Пожилые пациенты в учреждениях длительного ухода
Одна из наиболее распространённых причин необоснованного применения антибиотиков во всём мире — рутинное лечение ББ у пожилых пациентов в домах престарелых и отделениях долгосрочного ухода.3
ББ встречается у 25–50% пожилых жителей учреждений длительного ухода — это нормальная часть их состояния, а не болезнь. Многочисленные рандомизированные исследования убедительно показали: лечение ББ у пожилых не снижает смертность, не снижает заболеваемость симптоматическими ИМП, не улучшает функциональный статус — но увеличивает частоту резистентных инфекций и побочных эффектов антибиотиков.
Дополнительная проблема: у пожилых с деменцией бывает трудно определить, есть ли симптомы — они не всегда могут описать своё состояние. Нередко «немотивированное беспокойство», «изменение поведения» или «спутанность» списываются на ИМП при наличии ББ — и назначается антибиотик. Исследования показывают, что в большинстве таких случаев неспецифические симптомы не связаны с бактериурией. Более правильный подход: искать другие причины изменения состояния, а не автоматически «лечить анализ».
Вывод: ББ у пожилых без симптомов — не показание для антибиотика.
4.4. Пациенты с сахарным диабетом
Ранее предполагалось, что пациентам с СД нужно лечить ББ из-за высокого риска осложнений ИМП. Рандомизированные исследования опровергли это: лечение ББ у пациентов с контролируемым СД без симптомов не снижает риск ИМП и осложнений, но увеличивает риск резистентных рецидивов.4
4.5. Пациенты с постоянными мочевыми катетерами
Практически все пациенты с постоянным уретральным катетером через 30 дней имеют бактерии в моче. Это неизбежное следствие инородного тела в мочевых путях. Лечить ББ у катетеризированных пациентов без симптомов — не только бесполезно, но и особенно вредно: способствует появлению резистентных возбудителей именно там, где в случае реальной инфекции потребуются эффективные антибиотики.4
Исключение: если катетер планируется удалить или заменить — лечение ББ перед удалением может быть обоснованным.
4.6. Пациенты с нейрогенным мочевым пузырём
У пациентов, выполняющих чистую периодическую катетеризацию (ЧПК), ББ выявляется в большинстве случаев. Рекомендации однозначны: лечить ББ у этих пациентов не нужно при отсутствии симптомов.
Часть 5. Когда лечение обязательно
5.1. Беременность: главное абсолютное показание
Беременность — единственное состояние, при котором лечение ББ обязательно по убедительным клиническим данным. Причины:4
- При беременности ББ трансформируется в симптоматический пиелонефрит в 20–40% случаев без лечения (против 1–5% у небеременных).
- Пиелонефрит при беременности ассоциирован с преждевременными родами, низкой массой тела плода, анемией матери.
- Лечение ББ у беременных снижает риск пиелонефрита на 70–80%.
Именно поэтому скрининг на ББ является стандартом при первом пренатальном визите (9–12 недель беременности): посев мочи рекомендуется всем беременным. При выявлении ББ — немедленное лечение коротким курсом антибиотика, разрешённого при беременности (цефалоспорины, нитрофурантоин, амоксициллин с оговорками). После лечения — контрольный посев через 7 дней.
5.2. Перед урологическими вмешательствами с нарушением слизистой
ББ требует лечения перед урологическими вмешательствами, которые создают риск бактериемии и сепсиса:4
- Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР-П) и другие трансуретральные операции — перед ними ББ обязательно лечится; риск послеоперационного уросепсиса снижается значительно.
- Цистоскопия с биопсией — при нарушении целостности слизистой.
- Чрескожная нефролитотрипсия, уретероскопия — манипуляции с нарушением мочевых путей.
Важное уточнение: диагностическая цистоскопия без биопсии — как правило, не требует предварительного лечения ББ.
5.3. После трансплантации почки: особый период
У реципиентов почечного трансплантата — особый случай. В ранний посттрансплантационный период (первые 1–3 месяца) ББ нередко рекомендуется лечить, поскольку риск пиелонефрита трансплантата при ББ выше в условиях интенсивной иммуносупрессии. Более поздний посттрансплантационный период — вопрос дискутабельный и решается индивидуально трансплантологом.4
Часть 6. Диагностика: правильный сбор мочи критически важен
6.1. Ложноположительные результаты как главная проблема
Значительная часть «находок» бактерий в моче на практике является загрязнением образца, а не истинной бактериурией. Загрязнение происходит при неправильном сборе мочи — контактом с флорой промежности или наружных половых органов.5
Именно поэтому диагноз ББ требует:
- Правильного сбора образца (средняя порция первого утреннего мочеиспускания после гигиены).
- Стерильного контейнера.
- Доставки в лабораторию в течение 2 часов.
- При подозрении на загрязнение — повторного образца.
6.2. Роль посева мочи
Общий анализ мочи (ОАМ) с тест-полоской или микроскопией — скрининговый метод, но не диагностический. Наличие лейкоцитов в ОАМ (пиурия) при отсутствии симптомов — не повод для лечения и не синоним ББ. Для постановки диагноза ББ необходим посев мочи с количественным определением возбудителя.5
6.3. Пиурия без бактериурии и наоборот
Важное разграничение:
- Бактериурия без пиурии — как правило, загрязнение образца; не требует лечения.
- Пиурия без бактериурии — «стерильная пиурия»; требует поиска других причин (туберкулёз мочевых путей, хламидиоз, интерстициальный нефрит, загрязнение образца).
- Бактериурия + пиурия без симптомов — ББ в строгом смысле; тактика зависит от клинической ситуации (см. выше).5
Часть 7. Спорные ситуации
7.1. Перед ортопедическими операциями
Нередко перед плановыми ортопедическими операциями (эндопротезирование суставов) пациентов скринируют на ББ и назначают антибиотик при её выявлении. Доказательная база для такой практики отсутствует. Инфекция области хирургического вмешательства при ортопедических операциях практически никогда не вызвана мочевыми возбудителями. IDSA и EFORT (Европейская ортопедическая ассоциация) не рекомендуют рутинный скрининг на ББ перед ортопедическими вмешательствами.4
7.2. Перед стоматологическими процедурами
Аналогичная ситуация: скрининг на ББ перед стоматологическими процедурами и лечение при её выявлении — практика, не имеющая доказательной базы. Стоматологические инфекции вызываются оральными микроорганизмами, не имеющими отношения к возбудителям ИМП. Ряд клинических руководств прямо называет такую практику нецелесообразной.
Почему же она существует? Отчасти — по инерции: традиция скрининга «перед любой плановой процедурой» сложилась давно, и менять её сложно. Отчасти — из юридической осторожности: врачи опасаются «упустить инфекцию». Но с точки зрения доказательной медицины — выигрыш у отдельного пациента минимален, а системный вред от перерасхода антибиотиков значителен.4
7.3. Пациенты с хроническими урологическими аномалиями
При некоторых урологических состояниях (нейрогенный мочевой пузырь, илеальный кондуит) ББ практически постоянна. Лечить её при отсутствии симптомов — значит назначать антибиотики непрерывно. Это неизбежно приводит к появлению резистентных возбудителей и лишает пациента эффективных препаратов при реальной инфекции. Большинство руководств рекомендуют воздерживаться от лечения ББ в этой группе при отсутствии симптомов.
Часть 8. Что говорят главные медицинские организации
8.1. Позиция IDSA (Американского общества инфекционных болезней)
Руководство IDSA 2019 по ББ чётко указывает случаи, когда лечение рекомендуется:
- Беременность.
- Перед урологическими процедурами с высоким риском бактериемии.
И случаи, когда лечение не рекомендуется (несмотря на то что это всё ещё распространённая практика):
- Здоровые небеременные женщины.
- Пожилые пациенты (в том числе в учреждениях длительного ухода).
- Пациенты с СД.
- Пациенты с постоянными катетерами.
- Пациенты с нейрогенным мочевым пузырём.4
8.2. Позиция ЕАУ
Руководство Европейской ассоциации урологов по инфекциям мочевых путей (2023) занимает аналогичную позицию: ББ лечится только у беременных и перед урологическими вмешательствами с высоким риском. Во всех остальных случаях — наблюдение без лечения.4
Часть 9. Разговор с врачом: как отстоять обоснованный отказ от антибиотика
9.1. Что делать, если вам назначают антибиотик при ББ без симптомов
Если у вас нет симптомов ИМП (нет дизурии, нет боли в пояснице, нет температуры), но врач предлагает пропить антибиотик «потому что в анализе мочи нашли бактерии» — вы вправе задать следующие вопросы:5
- «Я отношусь к категории пациентов, которым рекомендуется лечение при бессимптомной бактериурии?» (То есть: я беременная? Мне предстоит урологическая операция?)
- «Каков риск, если не лечить?»
- «Есть ли данные о том, что лечение при моей ситуации снижает риск осложнений?»
9.2. Когда всё же нужно прислушаться к врачу
Есть ситуации, когда решение о лечении ББ может быть оправданным даже при формальном отсутствии симптомов:
- Планируемое урологическое вмешательство.
- Ранний посттрансплантационный период.
- Беременность — абсолютно.
- Необычный возбудитель, вызывающий клинические опасения врача.
В сложных или неоднозначных случаях — запрос второго мнения у уролога или инфекциониста всегда разумен.
Часть 10. Мифы о бессимптомной бактериурии
Миф
«Бактерии в моче — это всегда инфекция, и её нужно лечить».
Факт
Бактерии в моче без симптомов — это колонизация, а не инфекция. При истинной инфекции есть воспаление и симптомы; при ББ — нет ни того, ни другого. Лечить ББ «на всякий случай» — значит создавать резистентных возбудителей там, где не было болезни.1
Миф
«У пожилых бактерии в моче опасны — их нужно уничтожать».
Факт
Рандомизированные исследования убедительно показали: лечение ББ у пожилых не снижает смертность, не предотвращает ИМП и не улучшает самочувствие. При этом оно увеличивает риск резистентных инфекций и побочных эффектов антибиотиков. ББ у пожилых — нормальная часть их состояния, не требующая лечения при отсутствии симптомов.3
Миф
«При диабете иммунитет слабый — бактерии в моче обязательно нужно пролечить».
Факт
Рандомизированные данные при контролируемом СД не подтвердили пользу от лечения ББ. Риск не снижается, но возрастает вероятность резистентных рецидивов. Решение о лечении при СД принимается на основании симптомов, а не только результата анализа.4
Миф
«Перед любой плановой операцией надо убедиться, что в моче нет бактерий — иначе будут осложнения».
Факт
Рутинный скрининг на ББ и её лечение перед ортопедическими, стоматологическими и большинством других нехирургических плановых вмешательств (не урологических!) не рекомендован ни одним серьёзным руководством. Инфекционные осложнения таких операций вызываются другими возбудителями, а не мочевыми.4
Часть 11. Сводная таблица: лечить или не лечить ББ
Таблица 1. Рекомендации по лечению бессимптомной бактериурии у различных групп пациентов
| Категория пациентов | Рекомендация | Обоснование |
|---|---|---|
| Беременные женщины | Лечить обязательно4 | ББ прогрессирует в пиелонефрит у 20–40%; риск для плода |
| Перед ТУР-П и урологическими операциями | Лечить4 | Риск бактериемии и уросепсиса при нарушении слизистой |
| Ранний посттрансплантационный период | Лечить (первые 1–3 мес.)4 | Высокая иммуносупрессия; риск пиелонефрита трансплантата |
| Здоровые небеременные женщины | Не лечить3 | Нет пользы; риск резистентности и дисбиоза |
| Пожилые (в т.ч. в учреждениях ухода) | Не лечить3 | Нет снижения смертности и ИМП; рост резистентности |
| СД без симптомов | Не лечить4 | Нет доказательств пользы; резистентные рецидивы |
| Постоянный катетер без симптомов | Не лечить4 | Неизбежная колонизация; лечение создаёт резистентность |
| Перед ортопедическими/стоматологическими вмешательствами | Не лечить4 | Нет доказательств пользы; мочевые бактерии не причина послеоперационных осложнений |
Часть 12. Пошаговый план при обнаружении бактерий в моче
01
Сначала — честно ответьте на вопрос: есть ли у вас симптомы? Дизурия (боль/жжение при мочеиспускании), учащённое мочеиспускание, боль в пояснице, температура выше 38°C — это симптомы ИМП, и при их наличии лечение обосновано. Если ничего из этого нет — это, вероятно, ББ.
02
Убедитесь, что анализ собран правильно. Средняя порция первого утреннего мочеиспускания после туалета промежности — стерильный аптечный контейнер — доставка в лабораторию в течение 2 часов. При нарушении любого из этих условий — высок риск загрязнения образца. При сомнении — повторить анализ.
03
Определите свою категорию: входите ли вы в группу, которой рекомендуется лечение ББ? Если вы беременны — да, лечить обязательно. Если вам предстоит урологическая операция — да, лечить. Во всех остальных случаях у большинства пациентов — нет.
04
Если вам назначают антибиотик при отсутствии симптомов — задайте врачу конкретный вопрос: «Каково доказательство пользы лечения в моей ситуации?» Это не грубость, а право пациента на информированное решение. Хороший врач объяснит обоснование; при отсутствии объяснения — второе мнение разумно.
05
Если решено не лечить — не сдавайте анализ мочи повторно «для успокоения». Повторный анализ при ББ у пациента без симптомов ничего не меняет в тактике — но создаёт порочный круг тревоги и ненужных назначений. Плановый анализ мочи без клинических показаний у бессимптомного пациента нередко только создаёт проблемы там, где их не было.
06
При появлении симптомов — немедленно к врачу, не ждать очередного планового анализа. ББ может трансформироваться в симптоматическую ИМП — особенно у беременных, пациентов с диабетом или иммунодефицитом. При появлении дизурии, боли в пояснице или температуры — это уже не ББ, это инфекция, требующая лечения.
Заключение
Бессимптомная бактериурия — состояние, при котором правильное решение нередко требует мужества сказать «нет» антибиотику, когда его назначают. Наука здесь однозначна: за исключением беременности и предстоящих урологических операций, лечение ББ у большинства пациентов не приносит пользы и может причинить вред — через антибиотикорезистентность, нарушение микробиоты и прямые побочные эффекты препаратов.
Три ключевых принципа: бактерии в моче без симптомов — это колонизация, а не инфекция; лечение ББ обязательно только у беременных и перед урологическими вмешательствами с риском бактериемии; рутинный скрининг на ББ у бессимптомных пациентов без указанных показаний — нецелесообразен и создаёт больше проблем, чем решает.
Финальный ориентир: если вам сообщают, что в анализе мочи «нашли бактерии», первый вопрос — «есть ли у меня симптомы?» Второй — «отношусь ли я к группе, которой рекомендуется лечение?» Только после этих двух вопросов имеет смысл говорить об антибиотике.
Автор:
Источники
- Nicolle L.E., et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clinical Infectious Diseases. 2019; 68(10): 1611–1615. Также: Клинические рекомендации «Инфекции мочевыводящих путей». Российское общество урологов (РОУ) / Минздрав РФ, 2023.
- Hannan T.J., et al. Host-pathogen checkpoints and population bottlenecks in persistent and intracellular uropathogenic Escherichia coli bladder infection. FEMS Microbiology Reviews. 2012; 36(3): 616–648. Также: Неймарк А.И. Микробиота мочевых путей. М.: МЕДпресс-информ, 2022.
- Nicolle L.E. Asymptomatic bacteriuria: when to screen and when to treat. Infectious Disease Clinics of North America. 2003; 17(2): 367–394. Также: Клинические рекомендации «Антибактериальная терапия ИМП». Минздрав РФ, 2023.
- Hooton T.M., et al. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50(5): 625–663. Также: Пушкарь Д.Ю. Инфекции мочевых путей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
- Gupta K., Trautner B. Asymptomatic bacteriuria and catheter-associated urinary tract infections. Infectious Disease Clinics of North America. 2014; 28(1): 57–70. Также: Алексеев Б.Я. Диагностика и лечение бессимптомной бактериурии. Онкоурология. 2023; (2): 8–22.
- Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Antimicrobial resistance and unnecessary antibiotic use. who.int, 2023.
- Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Disease-a-Month. 2003; 49(2): 53–70.
- Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М.: Медицина, 2020.
- Министерство здравоохранения РФ. Стандарты лечения инфекций мочевыводящих путей. М., 2023.
- Горелов А.И. Клиническая урология. СПб.: СпецЛит, 2022.
- NICE Guideline NG112. Urinary tract infections in adults. nice.org.uk, 2023.
- Stamm W.E., Norrby S.R. Urinary tract infections: disease panorama and challenges. Journal of Infectious Diseases. 2001; 183(Suppl 1): S1–S4.
- Wagenlehner F.M., et al. EAU Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. 2023.
- Тюзиков И.А. Инфекции мочевых путей. СПб.: СпецЛит, 2022.
- American Urological Association. AUA Guideline: Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections. auanet.org, 2023.
