Аденома гипофиза (макроаденома; микроаденома)

АДЕНОМА ГИПОФИЗА (МАКРОАДЕНОМА; МИКРОАДЕНОМА; PITUITARY ADENOMA)

1. Определение

Аденома гипофиза — доброкачественная опухоль из клеток передней доли гипофиза (аденогипофиза). По размеру выделяют микроаденомы (менее 10 мм в наибольшем измерении) и макроаденомы (10 мм и более); опухоли размером 40 мм и более называют гигантскими. По гормональной активности аденомы делятся на функционирующие, избыточно вырабатывающие пролактин, гормон роста, адренокортикотропный или тиреотропный гормон, и нефункционирующие (гормонально неактивные). Клинические проявления определяются избытком гормона, сдавлением окружающих структур (зрительного перекреста, гипофиза, черепных нервов) и недостаточностью функции гипофиза. В классификации опухолей эндокринных органов Всемирной организации здравоохранения 2022 года для этих новообразований используется также термин «нейроэндокринная опухоль гипофиза» (PitNET).

2. Этиология и патогенез

Большинство аденом гипофиза возникает спорадически в результате соматических мутаций в одной клетке с её последующей клональной пролиферацией (например, мутации гена GNAS в части соматотропином, гена USP8 в части кортикотропином). Около 5% случаев связаны с наследственными синдромами: множественной эндокринной неоплазией 1-го и 4-го типов, семейными изолированными аденомами гипофиза (мутации гена AIP), комплексом Карни. Тип клеток-предшественников определяет гормональную активность опухоли; современная морфологическая классификация основана на транскрипционных факторах (PIT1, TPIT, SF1). Рост макроаденомы приводит к сдавлению нормальной ткани гипофиза и ножки гипофиза, что вызывает гипопитуитаризм и умеренную гиперпролактинемию за счёт нарушения тормозного дофаминергического влияния гипоталамуса.

3. Классификация

Признак	Варианты
Размер	Микроаденома — менее 10 мм; макроаденома — 10 мм и более; гигантская аденома — 40 мм и более
Гормональная активность	Пролактинома (наиболее частая функционирующая аденома); соматотропинома (акромегалия, у детей гигантизм); кортикотропинома (болезнь Иценко — Кушинга); тиреотропинома (вторичный тиреотоксикоз); нефункционирующая аденома (чаще всего гонадотропная по происхождению)
Характер роста	Неинвазивные; инвазивные с прорастанием в кавернозный синус (степень по шкале Knosp), основную пазуху, кости основания черепа

4. Клиническая картина

Синдромы гиперсекреции:

Пролактинома: у женщин — нарушения менструального цикла, аменорея, галакторея, бесплодие; у мужчин — снижение либидо, эректильная дисфункция.
Соматотропинома: увеличение кистей, стоп, черт лица, артериальная гипертензия, сахарный диабет, апноэ сна.
Кортикотропинома: ожирение с перераспределением жира, багровые стрии, артериальная гипертензия, мышечная слабость, остеопороз, нарушения углеводного обмена.
Тиреотропинома: симптомы тиреотоксикоза при неподавленном уровне ТТГ.

Масс-эффект и гипопитуитаризм:

Головная боль; нарушения зрения, наиболее типично битемпоральная гемианопсия при сдавлении зрительного перекреста; глазодвигательные нарушения при распространении в кавернозный синус; недостаточность гормонов гипофиза (вторичный гипогонадизм, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность). Внезапное кровоизлияние или инфаркт аденомы (апоплексия гипофиза) проявляется резкой головной болью, нарушениями зрения, глазодвигательными расстройствами и острой надпочечниковой недостаточностью и требует неотложной помощи.

5. Диагностика

МРТ гипофиза с контрастным усилением: основной метод визуализации, позволяющий оценить размер опухоли, её отношение к зрительному перекресту и кавернозным синусам.
Гормональное обследование: пролактин, инсулиноподобный фактор роста 1, исследование на гиперкортицизм (ночной кортизол слюны, суточная экскреция свободного кортизола с мочой, ночной подавляющий тест с дексаметазоном), ТТГ и свободный Т4, ЛГ, ФСГ, половые стероиды, утренний кортизол для выявления гипопитуитаризма.
Офтальмологическое обследование: периметрия (исследование полей зрения) и острота зрения при макроаденомах.
Дифференциальная диагностика: физиологическая гиперплазия гипофиза (в том числе при беременности), краниофарингиома, менингиома, киста кармана Ратке, гипофизит, метастазы.

6. Лечение

Пролактинома: препаратами первой линии являются агонисты дофамина — каберголин (предпочтителен из-за эффективности и переносимости) и бромокриптин; они нормализуют уровень пролактина и уменьшают размер опухоли у большинства пациентов. Хирургическое лечение применяется при непереносимости или резистентности.
Соматотропинома, кортикотропинома, тиреотропинома, нефункционирующая макроаденома с масс-эффектом: методом выбора является трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия. При недостаточной эффективности операции применяются аналоги соматостатина, антагонист рецепторов гормона роста, ингибиторы стероидогенеза, лучевая терапия.
Нефункционирующая микроаденома без симптомов: динамическое наблюдение с повторной МРТ.
Гипопитуитаризм: заместительная гормональная терапия, в первую очередь глюкокортикоидами при надпочечниковой недостаточности.

7. Аденома гипофиза и беременность

Во время беременности гипофиз физиологически увеличивается за счёт гиперплазии лактотрофов, а уровень пролактина повышается, поэтому определение пролактина для контроля опухоли в этот период неинформативно. Тактика зависит прежде всего от размера аденомы. Согласно рекомендациям Эндокринологического общества (Endocrine Society) по гиперпролактинемии, при микропролактиноме агонисты дофамина обычно отменяют после подтверждения беременности: риск клинически значимого роста опухоли невелик, и наблюдение проводится по симптомам. При макроаденоме риск значимого увеличения существенно выше: перед беременностью может рассматриваться хирургическое уменьшение опухоли, а в ряде случаев терапия агонистами дофамина продолжается; рекомендуется регулярная оценка полей зрения. При появлении головной боли или нарушений зрения выполняется МРТ без контрастного усиления, а при подтверждённом росте опухоли возобновляют агонисты дофамина; при их неэффективности рассматривают нейрохирургическое вмешательство во втором триместре или родоразрешение, если срок беременности позволяет. Болезнь Иценко — Кушинга и акромегалия при беременности встречаются реже и требуют ведения в специализированном центре.

Ключевое клиническое положение: Аденома гипофиза — доброкачественная опухоль передней доли гипофиза; по размеру выделяют микроаденомы (менее 10 мм) и макроаденомы (10 мм и более), по активности — функционирующие (пролактинома, соматотропинома, кортикотропинома, тиреотропинома) и нефункционирующие опухоли. Проявления определяются избытком гормонов, сдавлением зрительного перекреста и гипопитуитаризмом. Диагностика основана на МРТ гипофиза, гормональном и офтальмологическом обследовании. При пролактиноме препаратами первой линии являются агонисты дофамина, при других функционирующих аденомах и макроаденомах с масс-эффектом — транссфеноидальная операция. При беременности размер аденомы определяет тактику: при микроаденоме агонисты дофамина обычно отменяют, при макроаденоме риск роста выше и необходим регулярный контроль полей зрения.