Периметрия (исследование полей зрения)

ПЕРИМЕТРИЯ (ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛЕЙ ЗРЕНИЯ; PERIMETRY)

1. Определение

Периметрия представляет собой метод исследования поля зрения — пространства, которое воспринимается глазом при неподвижном взгляде, фиксированном на одной точке, — с определением его границ и выявлением участков выпадения или снижения светочувствительности (скотом). Исследование проводится отдельно для каждого глаза с помощью специальных приборов (периметров), на которых пациенту в разных точках поля предъявляются световые стимулы. Периметрия является основным функциональным методом диагностики и мониторинга глаукомы, заболеваний зрительного нерва, поражений сетчатки, а также объёмных образований хиазмально-селлярной области, в том числе аденом гипофиза, и поражений зрительных путей головного мозга.

2. Принцип метода

Зрительный анализатор передаёт информацию из каждой точки сетчатки по строго организованным путям: волокна от носовых половин сетчаток перекрещиваются в хиазме, а от височных идут без перекреста. Поэтому характер и форма дефекта поля зрения позволяют определить уровень поражения: сетчатка, зрительный нерв, хиазма или ретрохиазмальные отделы.

В норме монокулярное поле зрения при исследовании белым объектом простирается кнаружи примерно на 90°, книзу — на 60–70°, кверху и кнутри — около 60°. В височной половине поля в 12–17° от точки фиксации находится физиологическая скотома — слепое пятно, соответствующее диску зрительного нерва. Чувствительность максимальна в центре и снижается к периферии.

3. Показания

• Глаукома: диагностика, оценка стадии и прогрессирования.

• Заболевания зрительного нерва: неврит, ишемическая нейропатия, атрофия, отёк диска, токсические и наследственные нейропатии.

• Объёмные образования хиазмально-селлярной области: аденомы гипофиза, в том числе пролактиномы, краниофарингиомы, менингиомы; оценка до и после лечения.

• Поражения зрительного тракта и коры: инсульты, опухоли, черепно-мозговая травма.

• Заболевания сетчатки: пигментный ретинит, отслойка сетчатки, токсическая ретинопатия (в том числе при приёме гидроксихлорохина).

• Экспертные задачи: оценка годности к вождению и профессиональной деятельности, медико-социальная экспертиза.

Применение при беременности:

Во время беременности гипофиз физиологически увеличивается, а пролактинома под действием эстрогенов может расти, особенно макроаденома после отмены агонистов дофамина. Поэтому у беременных с макроаденомой гипофиза поля зрения исследуют периодически, а при появлении головной боли или жалоб на ухудшение зрения — внепланово. Метод неинвазивен, не связан с облучением и безопасен на любом сроке беременности. Выявление нового дефекта поля зрения служит основанием для МРТ без контрастирования и решения вопроса о возобновлении терапии агонистами дофамина.

4. Подготовка и проведение

• Специальной подготовки не требуется; пациент должен быть отдохнувшим, исследование занимает обычно несколько минут на каждый глаз.

• Для близкого расстояния до экрана периметра используют коррекцию по рефракции; узкий зрачок, помутнения сред и неправильная коррекция снижают чувствительность.

• Исследуемый глаз фиксирует взгляд на центральной метке, второй глаз закрывают окклюдером.

• Пациент нажимает кнопку каждый раз, когда видит световой стимул; прибор контролирует фиксацию взгляда.

• Первое исследование часто менее надёжно из-за эффекта обучения, поэтому при выявлении изменений его повторяют.

5. Интерпретация результатов

Показатели надёжности:

При статической периметрии оцениваются потери фиксации, ложноположительные (нажатие без стимула) и ложноотрицательные (отсутствие ответа на заведомо видимый стимул) ответы. Высокие значения указывают на ненадёжность исследования.

Глобальные индексы:

Средний дефект (MD) отражает общее снижение светочувствительности, стандартное отклонение паттерна (PSD) — локальные неравномерные дефекты, индекс поля зрения (VFI) используется для оценки скорости прогрессирования глаукомы.

6. Ограничения и осложнения

• Метод субъективный: результат зависит от внимания, утомления, понимания задачи и сотрудничества пациента; у детей и пациентов с когнитивными нарушениями информативность снижена.

• Существует вариабельность результатов между повторными исследованиями, поэтому прогрессирование подтверждают серией измерений.

• Результаты разных приборов и программ сравнивать напрямую нельзя.

• Ранние структурные изменения (например, истончение слоя нервных волокон сетчатки) могут предшествовать дефектам поля зрения, поэтому периметрию дополняют оптической когерентной томографией.

• Осложнений метод не вызывает; противопоказаний, кроме состояния, не позволяющего выполнить исследование, нет.

Ключевое клиническое положение: Периметрия — функциональный метод исследования поля зрения каждого глаза с определением его границ и участков выпадения (скотом). Различают конфронтационный метод, кинетическую периметрию с построением изоптер и статическую автоматизированную пороговую периметрию, являющуюся стандартом при глаукоме. Форма дефекта указывает на уровень поражения: битемпоральная гемианопсия характерна для сдавления хиазмы аденомой гипофиза, гомонимная — для ретрохиазмальных поражений, дугообразные скотомы — для глаукомы. Метод неинвазивен и безопасен при беременности, поэтому применяется для контроля макроаденом гипофиза, которые могут увеличиваться во время гестации; новый дефект поля зрения требует МРТ и пересмотра лечения. Результат зависит от сотрудничества пациента, поэтому оценивают индексы надёжности, а изменения подтверждают повторным исследованием.