Алгоритм YEARS

АЛГОРИТМ YEARS (PREGNANCY-ADAPTED YEARS ALGORITHM)

1. Определение

Алгоритм YEARS представляет собой упрощённую диагностическую стратегию при подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА), которая сочетает оценку трёх клинических критериев с порогом D-димера, зависящим от их наличия. Если критериев нет, ТЭЛА исключают при D-димере ниже 1000 нг/мл, если есть хотя бы один — ниже 500 нг/мл; в остальных случаях выполняют КТ-ангиографию лёгочных артерий. Вариант алгоритма, адаптированный для беременных, был проверен в проспективном исследовании Artemis (2019): он позволил безопасно избежать КТ-ангиографии у 39 % женщин с подозрением на ТЭЛА.

Название алгоритма происходит от одноимённого исследования (YEARS study), в котором он был впервые проверен. Цель алгоритма — уменьшить число лучевых исследований без увеличения числа пропущенных тромбоэмболий. Для беременных это особенно важно: КТ-ангиография даёт лучевую нагрузку на молочные железы женщины и на плод, а частота подтверждения ТЭЛА среди беременных с подозрением на неё невелика.

2. История и назначение

Исходный алгоритм для небеременных:

Алгоритм YEARS был предложен нидерландскими исследователями и проверен в проспективном многоцентровом исследовании, результаты которого опубликованы в журнале The Lancet в 2017 году (van der Hulle T. и соавт.). В него вошли более 3400 пациентов с подозрением на ТЭЛА. Использование трёх наиболее значимых пунктов шкалы Уэллса вместо полной шкалы и дифференцированного порога D-димера позволило отказаться от КТ-ангиографии у почти половины пациентов при низкой частоте венозной тромбоэмболии в течение трёх месяцев наблюдения.

Адаптация для беременных:

Шкалы клинической вероятности и D-димер изначально не были валидированы при беременности: уровень D-димера физиологически растёт по мере её прогрессирования, и при стандартном пороге большинство беременных получили бы положительный результат. Поэтому в исследовании Artemis (van der Pol L.M. и соавт., The New England Journal of Medicine, 2019) алгоритм дополнили обязательным компрессионным ультразвуковым исследованием вен ног у женщин с признаками тромбоза глубоких вен. В исследование включили 498 беременных с подозрением на ТЭЛА из 18 больниц Нидерландов и Франции.

Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой ТЭЛА 2019 года впервые предложили отдельный диагностический алгоритм для беременных, а использование D-димера и клинических правил прогнозирования при беременности получило класс рекомендаций IIa.

3. Критерии

Алгоритм оценивает три клинических критерия YEARS, после чего решение принимают по уровню D-димера.

Последовательность действий в адаптированном для беременных варианте:

Пороговые значения рассчитаны для количественных высокочувствительных методов определения D-димера. Алгоритм применяют только у гемодинамически стабильных пациенток; при шоке и остановке кровообращения нужна немедленная визуализация и лечение.

4. Клиническое значение

Результаты исследования Artemis:

• За 3 месяца наблюдения у женщин, которым ТЭЛА исключили без КТ-ангиографии, венозная тромбоэмболия развилась лишь в одном случае (0,21 %).

• КТ-ангиографии удалось избежать у 39 % участниц.

• Доля женщин, которым не потребовалась томография, снижалась с увеличением срока: около 65 % в первом триместре и около 32 % в третьем, что связано с физиологическим ростом D-димера.

Таким образом, алгоритм наиболее полезен в первой половине беременности, когда D-димер ещё не так высок. Он уменьшает лучевую нагрузку на молочные железы женщины и на плод и снижает потребность в КТ-ангиографии там, где её доступность ограничена.

Ещё одна проверенная стратегия для беременных основана на пересмотренной Женевской шкале, D-димере, ультразвуковом исследовании вен и КТ-ангиографии (исследование CT-PE-Pregnancy, 2018). Оба подхода демонстрируют, что сочетание клинической оценки и D-димера может безопасно сократить число лучевых исследований у беременных.

5. Ограничения

• Позиции национальных рекомендаций различаются: российские клинические рекомендации по акушерской тромбоэмболии не советуют использовать D-димер как основной показатель для диагностики тромбозов у беременных, а британские рекомендации RCOG не рекомендуют этот анализ при подозрении на ТЭЛА. Поэтому алгоритм применяют там, где к нему готовы, а решающим остаётся визуальное подтверждение.

• Низкая эффективность в третьем триместре: из-за физиологического роста D-димера большинству женщин на поздних сроках всё равно требуется КТ-ангиография.

• Субъективность одного из критериев: оценка «ТЭЛА как наиболее вероятный диагноз» зависит от опыта врача.

• Неприменимость в ряде ситуаций: алгоритм не используют при гемодинамической нестабильности, а также после родов: в исследование Artemis включали только беременных.

• Зависимость от метода определения D-димера: пороги относятся к количественным высокочувствительным тестам; результаты полуколичественных методик не взаимозаменяемы.

• Ограниченный объём доказательств: данные основаны на одном крупном проспективном исследовании без группы сравнения; при этом широкий доверительный интервал частоты пропущенной ТЭЛА требует осторожности.

Применение алгоритма не отменяет основных принципов: при обоснованном подозрении на ТЭЛА лечебную дозу низкомолекулярного гепарина начинают до завершения обследования, если нет противопоказаний, а нормальная рентгенограмма грудной клетки и электрокардиограмма не исключают диагноз.

---

Ключевое клиническое положение: Алгоритм YEARS сочетает три клинических критерия (признаки тромбоза глубоких вен, кровохарканье, ТЭЛА как наиболее вероятный диагноз) с дифференцированным порогом D-димера: 1000 нг/мл при отсутствии критериев и 500 нг/мл при наличии хотя бы одного. В адаптированном для беременных варианте при признаках тромбоза сначала выполняют ультразвуковое исследование вен ног. В исследовании Artemis (498 беременных, 2019) этот подход позволил избежать КТ-ангиографии у 39 % женщин при частоте пропущенной венозной тромбоэмболии 0,21 %, но в третьем триместре выигрыш был меньше. Российские и британские рекомендации к D-димеру при беременности относятся осторожнее, поэтому алгоритм используют в учреждениях, готовых к нему, а окончательное решение основывается на визуальном подтверждении.