КТ-ангиография лёгочных артерий (КТ-ангиопульмонография)

КТ-АНГИОГРАФИЯ ЛЁГОЧНЫХ АРТЕРИЙ (КТ-АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ; CT PULMONARY ANGIOGRAPHY)

1. Определение

КТ-ангиография лёгочных артерий (КТ-ангиопульмонография) представляет собой метод лучевой диагностики, при котором мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки выполняется на фоне болюсного внутривенного введения йодсодержащего контрастного вещества, рассчитанного так, чтобы получить изображения в фазу максимального контрастирования лёгочного артериального русла. Метод позволяет непосредственно увидеть тромб в просвете лёгочного ствола, главных, долевых, сегментарных и субсегментарных артерий в виде дефекта наполнения. КТ-ангиография является основным методом визуального подтверждения тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), в том числе у беременных: доза облучения плода при ней очень мала и, по данным британских рекомендаций RCOG, составляет около 0,1 мГр, что значительно ниже порогов, с которыми связывают риск для плода.

Кроме подтверждения или исключения ТЭЛА, исследование даёт информацию о перегрузке правого желудочка и выявляет другие причины одышки и боли в груди: пневмонию, плевральный выпот, пневмоторакс, отёк лёгких, расслоение аорты. Российские клинические рекомендации по акушерской тромбоэмболии называют компьютерную томографию с контрастированием наиболее распространённым и информативным методом диагностики ТЭЛА.

2. Принцип метода

Контрастное вещество вводят через периферический венозный катетер с помощью автоматического инжектора. Начало сканирования синхронизируют с моментом, когда контраст достигает лёгочного ствола (методика отслеживания болюса или тестового болюса). Сканирование всей грудной клетки современным мультиспиральным томографом занимает несколько секунд и выполняется на одной задержке дыхания, после чего из тонких срезов строят многоплоскостные реконструкции.

Тромб, в отличие от контрастированной крови, не накапливает йод и выглядит как участок пониженной плотности в просвете сосуда. Острый тромб обычно расположен в центре просвета или образует частичный дефект наполнения с острыми углами к стенке; при полной окклюзии артерия может быть расширена. Те же данные позволяют оценить размеры правых отделов сердца и положение межжелудочковой перегородки.

3. Показания

• Подозрение на ТЭЛА: при высокой клинической вероятности или при невозможности исключить ТЭЛА по D-димеру и клиническим шкалам; у беременных — после компрессионного ультразвукового исследования вен ног, если тромбоз глубоких вен не подтверждён.

• Изменённая рентгенограмма грудной клетки: британские рекомендации RCOG при патологии на рентгенограмме советуют выбирать КТ-ангиографию, а не сцинтиграфию, так как при изменённой лёгочной ткани сцинтиграфия часто даёт неопределённый результат.

• Нестабильная гемодинамика: если состояние позволяет транспортировку, КТ-ангиография служит наиболее быстрым методом визуального подтверждения; при невозможности транспортировки опираются на эхокардиографию у постели.

• Дифференциальная диагностика: поиск альтернативных причин острой одышки и боли в грудной клетке.

• Обследование при подозрении на хроническую тромбоэмболическую лёгочную гипертензию: как дополнение к вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии для оценки распространённости поражения.

4. Подготовка и проведение

Перед исследованием уточняют аллергологический анамнез, наличие заболеваний почек и щитовидной железы, оценивают функцию почек. Пациентке устанавливают внутривенный катетер достаточного диаметра. У беременной информированное согласие включает обсуждение лучевой нагрузки на плод и на молочные железы самой женщины.

Особенности у беременных:

Физиологическое увеличение объёма циркулирующей крови и сердечного выброса ускоряет прохождение и разведение контрастного болюса, а глубокий вдох с натуживанием может вызвать приток неконтрастированной крови из нижней полой вены. Поэтому у беременных чаще, чем у небеременных, получают исследования с недостаточным контрастированием. Для уменьшения этой проблемы используют адаптированные протоколы: более высокую скорость введения и концентрацию контраста, точную синхронизацию болюса и инструкцию дышать спокойно, без натуживания.

Свинцовое экранирование живота при КТ грудной клетки практически не снижает дозу на плод, которая формируется в основном внутренним рассеянным излучением, поэтому основное значение имеют оптимизация протокола и ограничение зоны сканирования.

Ориентировочные дозы облучения:

Приводимые в разных источниках значения заметно различаются в зависимости от аппарата, протокола и срока беременности, но во всех случаях доза на плод остаётся на несколько порядков ниже порога детерминированных эффектов.

5. Интерпретация результатов

Положительным результатом считают дефект наполнения в лёгочной артерии, видимый как минимум в двух проекциях. Отрицательный результат качественной КТ-ангиографии у пациентов с низкой и промежуточной клинической вероятностью позволяет исключить ТЭЛА и не назначать антикоагулянты. В исследовании PIOPED II чувствительность многосрезовой КТ-ангиографии составила 83 %, специфичность — 96 %; современные томографы с большим числом детекторов лучше визуализируют субсегментарные ветви.

Признаки тяжести:

• Отношение поперечного размера правого желудочка к левому 1,0 и более — признак дисфункции правого желудочка, который учитывают при стратификации риска у гемодинамически стабильных пациентов.

• Смещение межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка.

• Рефлюкс контраста в нижнюю полую и печёночные вены.

• Массивный тромбоз лёгочного ствола и главных лёгочных артерий («седловидный» тромб).

Признаки хронического поражения — эксцентрические пристеночные тромботические массы, сужения, перепонки и обрывы сосудов, мозаичная перфузия лёгочной ткани, расширение бронхиальных артерий — указывают на хроническую тромбоэмболическую болезнь и требуют дальнейшего обследования.

Если исследование неинформативно из-за недостаточного контрастирования, его не следует считать отрицательным: решают вопрос о повторной КТ-ангиографии или о вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии.

6. Ограничения и осложнения

• Реакции на йодсодержащий контраст: от лёгких кожных реакций до редкой анафилаксии; при отягощённом анамнезе требуется оценка риска и готовность к оказанию помощи.

• Нефротоксичность: риск острого повреждения почек после контрастирования обсуждают у пациентов со сниженной скоростью клубочковой фильтрации.

• Экстравазация контраста: выход контраста в мягкие ткани в месте введения.

• Лучевая нагрузка на молочные железы: в период беременности и лактации железистая ткань более радиочувствительна; британские рекомендации предлагают разъяснять женщине, что сцинтиграфия может нести чуть больший риск онкологии у ребёнка, а томография — у матери, при очень малом абсолютном риске в обоих случаях.

• Щитовидная железа плода: теоретический риск транзиторного гипотиреоза новорождённого после введения йодсодержащего контраста матери обсуждается; в рамках стандартного неонатального скрининга функцию щитовидной железы новорождённого оценивают в любом случае.

• Неинформативные исследования: у беременных встречаются чаще, чем у небеременных, из-за гемодинамических особенностей.

• Риск гипердиагностики: мелкие изолированные субсегментарные дефекты наполнения трактуют с осторожностью.

Грудное вскармливание после введения йодсодержащих контрастных средств, по позиции ACOG, прерывать не требуется, так как в молоко и затем в кровь ребёнка попадает лишь ничтожная часть препарата.

---

Ключевое клиническое положение: КТ-ангиография лёгочных артерий — основной метод визуального подтверждения тромбоэмболии лёгочной артерии, который показывает сам тромб, позволяет оценить перегрузку правого желудочка и одновременно выявить альтернативные причины симптомов. У беременной исследование допустимо и не должно откладываться при обоснованном подозрении на ТЭЛА: доза на плод составляет около 0,1 мГр, что намного ниже порога в 50 мГр, с которым связывают риск для плода. Более значима лучевая нагрузка на молочные железы матери, поэтому при нормальной рентгенограмме грудной клетки альтернативой служит вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Недостаточное контрастирование у беременных встречается чаще, и неинформативное исследование нельзя считать отрицательным.