Алтеплаза (Актилизе)

АЛТЕПЛАЗА (АКТИЛИЗЕ; ALTEPLASE)

1. Определение

Алтеплаза представляет собой рекомбинантный тканевой активатор плазминогена человека — гликопротеин, получаемый методом генной инженерии и идентичный эндогенному тканевому активатору плазминогена. Препарат относится к фибринолитическим (тромболитическим) средствам: он активирует превращение плазминогена в плазмин, который расщепляет фибрин тромба. Алтеплаза применяется для системного тромболизиса при остром ишемическом инсульте, остром инфаркте миокарда и тромбоэмболии лёгочной артерии высокого риска (массивной ТЭЛА), сопровождающейся нестабильностью гемодинамики. Выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора для внутривенного введения под торговым наименованием Актилизе.

У беременных системный тромболизис алтеплазой рассматривают только при жизнеугрожающей тромбоэмболии лёгочной артерии с обструктивным шоком или остановкой кровообращения. Инструкция не рекомендует применять препарат при беременности, а роды в течение предшествующих 10 дней относит к противопоказаниям; международные эксперты считают беременность относительным противопоказанием, при котором в угрожающей жизни ситуации тромболизис должен рассматриваться.

2. Механизм действия

Фибринспецифичная активация плазминогена:

Алтеплаза в отсутствие фибрина относительно слабо активирует циркулирующий плазминоген. При связывании с фибрином тромба её сродство к плазминогену резко возрастает, и превращение плазминогена в плазмин происходит преимущественно на поверхности сгустка. Образующийся плазмин расщепляет фибрин, что приводит к растворению тромба и восстановлению кровотока в закупоренном сосуде.

Ограниченность системного действия:

Благодаря относительной фибринспецифичности алтеплаза в меньшей степени, чем стрептокиназа, истощает системный фибриноген. Однако при терапевтических дозах системный фибринолиз всё же развивается, а растворяются не только патологические, но и гемостатические сгустки, например в местах недавних операций, пункций и родовых травм. Это объясняет основной риск препарата — кровотечения.

Эффект при ТЭЛА:

Тромболизис быстрее, чем гепарин, уменьшает обструкцию лёгочных артерий, снижает давление в лёгочной артерии и нагрузку на правый желудочек, улучшая гемодинамику в первые часы лечения.

3. Фармакокинетика

4. Показания к применению

5. Способ применения и дозирование

ТЭЛА (по инструкции):

• Схема: 10 мг внутривенно струйно в течение 1–2 минут, затем 90 мг внутривенно капельно в течение 2 часов; общая доза — 100 мг.

• Масса тела менее 65 кг: суммарная доза не должна превышать 1,5 мг/кг.

• Гепарин: инфузию нефракционированного гепарина прерывают на время тромболизиса и возобновляют после его окончания, когда активированное частичное тромбопластиновое время снижается до уровня менее чем в 2 раза выше нормы.

У беременных:

• Условия: решение о тромболизисе российские рекомендации предписывают принимать на междисциплинарном консилиуме; тромболизис проводят только при жизнеугрожающей ТЭЛА с обструктивным кардиогенным шоком или остановкой кровообращения, в течение первых 48 часов от постановки диагноза.

• Альтернативы при высоком риске кровотечения: катетерный тромболизис или тромбэктомия, хирургическая эмболэктомия, экстракорпоральная мембранная оксигенация в специализированных центрах.

• Подготовка: надёжный венозный доступ, готовность к переливанию крови и компонентов, участие акушера-гинеколога и неонатолога.

Другие показания:

Для инсульта и инфаркта миокарда используются отдельные схемы с расчётом дозы по массе тела, указанные в инструкции.

6. Побочные эффекты

7. Противопоказания

Основные (по инструкции и рекомендациям):

• Активное кровотечение или выраженная геморрагическая предрасположенность.

• Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, опухоли и сосудистые мальформации центральной нервной системы, недавние операции на головном или спинном мозге.

• Недавние обширные операции, тяжёлые травмы, пункции некомпрессируемых сосудов.

• Тяжёлая неконтролируемая артериальная гипертензия.

• Роды в течение предшествующих 10 дней (по инструкции).

• Беременность — по инструкции применение не рекомендуется; по международным рекомендациям относительное противопоказание, не исключающее тромболизис при жизнеугрожающей ТЭЛА.

• Установка кава-фильтра непосредственно перед тромболизисом российскими рекомендациями не рекомендуется из-за риска тяжёлых кровотечений.

8. Лекарственное взаимодействие

• Антикоагулянты (гепарины, антагонисты витамина К, прямые пероральные антикоагулянты): значительно повышают риск кровотечений; нефракционированный гепарин прерывают на время инфузии.

• Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, ингибиторы P2Y12, блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa): увеличивают риск кровотечений.

• Ингибиторы АПФ: повышают риск ангионевротического отёка.

• Растворы глюкозы: не используются для разведения препарата, допускается разведение 0,9% раствором натрия хлорида.

---

Ключевое клиническое положение: Алтеплаза (Актилизе) — рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, который на поверхности тромба превращает плазминоген в плазмин и растворяет фибрин. Её применяют для системного тромболизиса при ТЭЛА высокого риска, остром ишемическом инсульте и инфаркте миокарда. При ТЭЛА инструкция предусматривает 10 мг струйно за 1–2 минуты и 90 мг капельно за 2 часа, при массе тела менее 65 кг — не более 1,5 мг/кг. У беременных тромболизис проводят только при жизнеугрожающей ТЭЛА с обструктивным шоком или остановкой кровообращения по решению междисциплинарного консилиума: инструкция не рекомендует препарат при беременности и противопоказывает его в течение 10 дней после родов, а международные эксперты считают беременность относительным противопоказанием. Главный риск — кровотечения, отмечаемые у значительной части беременных и родильниц; при высоком риске рассматривают катетерные методы, хирургическую эмболэктомию и экстракорпоральную мембранную оксигенацию.