Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ (ЭКМО; EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION, ECMO)

1. Определение

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) представляет собой метод временной механической поддержки кровообращения и (или) газообмена, при котором кровь пациента через канюли выводится из крупной вены, проходит через насос и мембранный оксигенатор, где насыщается кислородом и освобождается от углекислого газа, и возвращается в организм. В вено-артериальном режиме ЭКМО частично или полностью замещает насосную функцию сердца и функцию лёгких, в вено-венозном — только газообменную функцию лёгких. Метод не лечит заболевание, а позволяет выиграть время для восстановления органа, проведения вмешательства (тромболизиса, операции, родоразрешения) или перехода к длительной механической поддержке и трансплантации.

В акушерской практике ЭКМО применяется у беременных и родильниц с рефрактерным кардиогенным шоком при перипартальной кардиомиопатии, массивной тромбоэмболией лёгочной артерии, эмболией околоплодными водами, тяжёлой дыхательной недостаточностью при пневмонии и остром респираторном дистресс-синдроме. Такие пациентки должны лечиться в центрах, имеющих программу ЭКМО и опыт мультидисциплинарной работы.

2. Принцип метода

Компоненты контура:

Контур ЭКМО включает заборную (дренажную) канюлю, центробежный насос, мембранный оксигенатор, теплообменник и возвратную канюлю. Объём кровотока определяется скоростью насоса и обычно составляет несколько литров в минуту; оксигенация крови регулируется концентрацией кислорода в газовой смеси, а выведение углекислого газа — потоком газа через оксигенатор. Для предотвращения тромбообразования в контуре проводится системная антикоагуляция, чаще нефракционированным гепарином.

3. Показания

• Рефрактерный кардиогенный шок: сохраняющаяся гипоперфузия органов (гипотония, рост лактата, олигурия) несмотря на инотропы и вазопрессоры, в том числе при перипартальной кардиомиопатии и фульминантном миокардите

• Тромбоэмболия лёгочной артерии высокого риска: с остановкой кровообращения или рефрактерным шоком — как мост к тромболизису, хирургической или катетерной эмболэктомии

• Остановка кровообращения: экстракорпоральная сердечно-лёгочная реанимация у отобранных пациентов с потенциально обратимой причиной

• Тяжёлая дыхательная недостаточность: вено-венозная ЭКМО при рефрактерной гипоксемии, несмотря на оптимальную протективную вентиляцию и положение на животе

• Мост к решению: к восстановлению, имплантации устройства длительной поддержки левого желудочка или трансплантации сердца

Противопоказаниями считаются необратимое заболевание при отсутствии перспективы восстановления или трансплантации, тяжёлое необратимое поражение головного мозга, выраженная аортальная недостаточность и расслоение аорты (для вено-артериального режима), а также противопоказания к антикоагуляции — последние у родильниц с кровотечением рассматриваются как относительные и требуют индивидуального решения.

4. Подготовка и проведение

• Решение команды: у беременной показания определяет мультидисциплинарная команда: кардиолог, кардиохирург, анестезиолог-реаниматолог, акушер-гинеколог, неонатолог, перфузиолог

• Канюляция: чаще чрескожная через бедренные сосуды под ультразвуковым контролем; при вено-артериальной ЭКМО в бедренную артерию дополнительно устанавливают катетер для перфузии нижней конечности

• Особенности беременности: после 20 недель матка сдавливает нижнюю полую вену, поэтому важны смещение матки влево и выбор места канюляции; рассматривается и яремный доступ

• Антикоагуляция: гепарин под контролем активированного частичного тромбопластинового времени или анти-Ха активности; в родах и после кесарева сечения дозировку согласуют с акушерами из-за риска кровотечения

• Мониторинг: газы крови на разных участках тела, лактат, гемолиз, перфузия конечностей, размеры левого желудочка по эхокардиографии, состояние плода

• Разгрузка левого желудочка: при вено-артериальной ЭКМО ретроградный поток в аорте повышает постнагрузку; при перерастяжении левого желудочка дополнительно используют внутриаортальную баллонную контрпульсацию или микроаксиальный насос

• Отлучение: постепенное снижение потока с оценкой функции сердца или лёгких; деканюляция при стабильной гемодинамике и газообмене

5. Эффективность

Эффективность ЭКМО зависит от причины и обратимости поражения. При инфаркт-ассоциированном кардиогенном шоке рандомизированное исследование ECLS-SHOCK (2023) не показало снижения 30-дневной смертности при раннем рутинном подключении вено-артериальной ЭКМО, а кровотечения встречались чаще, поэтому метод применяют выборочно. При обратимых состояниях молодого возраста — миокардите, перипартальной кардиомиопатии, массивной ТЭЛА — результаты в наблюдательных сериях существенно лучше. В систематическом обзоре беременных с тромбоэмболией лёгочной артерии, потребовавшей ЭКМО, выжили около трёх четвертей матерей и примерно две трети плодов. Опубликованы также серии успешного применения вено-венозной ЭКМО у беременных и родильниц с тяжёлым респираторным дистресс-синдромом при гриппе и COVID-19, в том числе с продолжением беременности или родоразрешением на фоне поддержки.

6. Ограничения и осложнения

Метод ресурсоёмок, требует круглосуточной работы обученной команды и доступен в ограниченном числе центров, поэтому важна ранняя маршрутизация беременных высокого риска в такие учреждения.

Ключевое клиническое положение: ЭКМО — временное замещение функции сердца и лёгких (вено-артериальный режим) или только лёгких (вено-венозный режим) с помощью насоса и мембранного оксигенатора. Метод служит мостом к восстановлению, вмешательству или длительной механической поддержке и применяется у беременных и родильниц при рефрактерном кардиогенном шоке (в том числе при перипартальной кардиомиопатии), массивной ТЭЛА и тяжёлой дыхательной недостаточности. Основные осложнения — кровотечения, тромбозы, ишемия конечности и перерастяжение левого желудочка. Результаты лучше всего при обратимых состояниях у молодых пациенток; решения принимает мультидисциплинарная команда центра с программой ЭКМО.