Блуждающий нерв

БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ (X ПАРА ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ; NERVUS VAGUS; VAGUS NERVE)

1. Определение

Блуждающий нерв (X пара черепных нервов) представляет собой смешанный нерв, содержащий двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна, который выходит из продолговатого мозга и иннервирует органы шеи, грудной и брюшной полостей. Это самый длинный из черепных нервов и основной проводник парасимпатической нервной системы: он замедляет сердечный ритм, сужает бронхи, усиливает секрецию и моторику пищеварительного тракта. Большую часть его волокон составляют чувствительные (афферентные) волокна, передающие в мозг информацию о состоянии внутренних органов.

В гастроэнтерологии блуждающий нерв имеет ключевое значение как регулятор желудочной секреции и моторики: через него вид и запах пищи запускают выделение желудочного сока, а глотание вызывает расслабление желудка (аккомодацию). Повреждение ветвей блуждающего нерва при операциях на пищеводе и желудке может приводить к гастропарезу, а пересечение нерва (ваготомия) в прошлом широко применялось для хирургического лечения язвенной болезни.

2. Анатомия

Ядра в стволе мозга:

• Дорсальное (заднее) ядро блуждающего нерва: парасимпатическое; даёт преганглионарные волокна к органам грудной и брюшной полостей.

• Двойное ядро: двигательное; иннервирует мышцы глотки, гортани и мягкого нёба (совместно с языкоглоточным нервом); содержит также парасимпатические нейроны, иннервирующие сердце.

• Ядро одиночного пути: чувствительное; получает висцеральную информацию от органов, в том числе вкусовые волокна от надгортанника.

• Ядро спинномозгового пути тройничного нерва: получает общую чувствительность от кожи ушной раковины и наружного слухового прохода.

Ход нерва:

Нерв выходит из черепа через яремное отверстие, где расположены его верхний и нижний чувствительные узлы, спускается на шее в составе сосудисто-нервного пучка между внутренней яремной веной и сонной артерией и проникает в грудную полость. Правый и левый блуждающие нервы отдают возвратные гортанные нервы (правый огибает подключичную артерию, левый — дугу аорты), сердечные и бронхиальные ветви, после чего образуют пищеводное сплетение. Из него формируются передний (преимущественно из левого нерва) и задний (преимущественно из правого нерва) блуждающие стволы, которые вместе с пищеводом проходят через пищеводное отверстие диафрагмы.

Ветви в брюшной полости:

Передний ствол отдаёт печёночные ветви и передние желудочные ветви, задний — чревные ветви к чревному сплетению и задние желудочные ветви. Вдоль малой кривизны желудка проходят передний и задний нервы Латарже, конечные ветви которых в области антрального отдела и привратника образуют так называемую «воронью лапку». Через чревное сплетение волокна блуждающего нерва достигают тонкой кишки, поджелудочной железы и проксимальной половины ободочной кишки.

3. Функции

Многие рефлексы желудочно-кишечного тракта являются ваго-вагальными: их чувствительное и двигательное звенья проходят в составе блуждающего нерва, а центр замыкается в стволе мозга. Именно так осуществляются рецептивная релаксация и аккомодация желудка.

4. Клиническое значение в гастроэнтерологии

Ваготомия:

Ваготомия — пересечение ветвей блуждающего нерва для снижения кислотообразования. Различают стволовую (пересечение стволов над диафрагмой или под ней), селективную (сохраняются печёночные и чревные ветви) и селективную проксимальную ваготомию (пересекаются ветви только к телу и дну желудка с сохранением ветвей к антральному отделу). Стволовая ваготомия нарушает опорожнение желудка и требует дренирующей операции (пилоропластики). С появлением блокаторов H2-рецепторов, ингибиторов протонной помпы и эрадикации Helicobacter pylori плановая ваготомия при неосложнённой язвенной болезни практически не применяется.

Постваготомические и послеоперационные расстройства:

Повреждение блуждающих нервов при фундопликации, эзофагэктомии, бариатрических и других операциях может вызывать гастропарез, диарею, демпинг-синдром. Диабетическая автономная нейропатия с вовлечением блуждающего нерва — одна из основных причин гастропареза.

Рвота и тошнота:

Афферентные волокна блуждающего нерва передают сигналы от серотониновых рецепторов 5-HT3 слизистой оболочки кишечника, раздражённой химиотерапевтическими средствами, к рвотному центру. На блокаде этих рецепторов основано действие антагонистов 5-HT3 (ондансетрон).

5. Другие клинические аспекты

• Вазовагальный обморок: рефлекторное повышение парасимпатического тонуса с брадикардией и снижением артериального давления.

• Вагусные пробы: проба Вальсальвы и массаж каротидного синуса применяются для купирования некоторых наджелудочковых тахикардий.

• Повреждение возвратного гортанного нерва: осиплость голоса после операций на щитовидной железе, при опухолях средостения и аневризме аорты.

• Стимуляция блуждающего нерва: имплантируемые стимуляторы применяются при фармакорезистентной эпилепсии и рассматриваются при резистентной депрессии; изучается применение при воспалительных заболеваниях.

• Клиническое обследование: оценивают симметричность подъёма мягкого нёба, глоточный рефлекс, глотание и голос; при одностороннем поражении язычок отклоняется в здоровую сторону.

6. Фармакологическое значение

Холинергические влияния блуждающего нерва на желудочно-кишечный тракт опосредуются ацетилхолином через мускариновые рецепторы. М-холиноблокаторы (атропин, бутилскополамина бромид) уменьшают спазм гладкой мускулатуры и секрецию, но применение неселективных М-холиноблокаторов для подавления кислотообразования вытеснено более эффективными антисекреторными средствами. Прокинетик итоприд и ряд других средств усиливают холинергическую передачу в стенке кишечника, что используется при нарушениях моторики.

Ключевое клиническое положение: Блуждающий нерв является смешанным черепным нервом и главным проводником парасимпатических влияний на органы шеи, грудной и брюшной полостей; большая часть его волокон — чувствительные. В брюшную полость он вступает в виде переднего и заднего стволов, которые иннервируют желудок, печень, поджелудочную железу, тонкую и проксимальную часть ободочной кишки. Через ваго-вагальные рефлексы блуждающий нерв обеспечивает мозговую фазу желудочной секреции, аккомодацию желудка и координацию его моторики. Повреждение нерва при операциях и диабетической нейропатии — частая причина гастропареза; ваготомия как метод лечения язвенной болезни практически вытеснена медикаментозной антисекреторной терапией и эрадикацией Helicobacter pylori.