Болезнь Вильсона (болезнь Вильсона — Коновалова; гепатолентикулярная дегенерация)

Болезнь Вильсона (болезнь Вильсона — Коновалова, гепатолентикулярная дегенерация) — наследственное заболевание обмена меди, при котором организм не может выводить её избыток с желчью. Медь накапливается сначала в печени, а затем в головном мозге (прежде всего в базальных ганглиях — глубоких структурах, управляющих движениями), роговице глаза, почках и других органах.

Болезнь проявляется поражением печени — от бессимптомного повышения печёночных ферментов до цирроза и острой печёночной недостаточности, а также неврологическими и психическими нарушениями. Это одно из немногих наследственных заболеваний, при которых своевременное и непрерывное лечение позволяет остановить болезнь и сохранить нормальную продолжительность жизни. Код по МКБ-10 (Международной классификации болезней) — E83.0.

🧬 Причины и механизм развития

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу: человек болеет, только если получил дефектный ген от обоих родителей. Причина — мутации гена ATP7B на 13-й хромосоме. Описано несколько сотен таких мутаций. Ген кодирует белок-переносчик меди, который в гепатоцитах (клетках печени) встраивает медь в церулоплазмин (основной белок, переносящий медь в крови) и выводит её избыток в желчь.

Когда белок не работает, медь копится в клетках печени и вызывает окислительный стресс, повреждение митохондрий, воспаление и фиброз (разрастание рубцовой ткани). Церулоплазмин без меди быстро разрушается, поэтому его уровень в крови обычно снижен.

Когда запасающая способность печени исчерпана, свободная медь выходит в кровь и откладывается в мозге, роговице, почках, костях и суставах. Массивный выброс меди из гибнущих клеток печени может разрушать эритроциты — развивается гемолиз.

🩺 Проявления

Формы и проявления болезни Вильсона

🔍 Диагностика

Ни один тест сам по себе не подтверждает и не исключает болезнь Вильсона, поэтому результаты оценивают в комплексе. Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) рекомендует диагностическую шкалу Лейпцига: 4 балла и более подтверждают диагноз, 2–3 балла делают его вероятным, 0–1 балл — маловероятным.

• Церулоплазмин крови: уровень ниже 0,2 г/л характерен для болезни, ниже 0,1 г/л особенно значим. Нормальный уровень болезнь не исключает: он повышается при воспалении, беременности и приёме эстрогенов.
• Суточная экскреция меди с мочой: при наличии симптомов обычно выше 100 мкг (1,6 мкмоль) в сутки; значения выше 40 мкг требуют дообследования.
• Содержание меди в ткани печени (по данным биопсии): более 250 мкг/г сухой массы — самый информативный биохимический признак.
• Осмотр глаз с щелевой лампой: кольца Кайзера — Флейшера есть у большинства пациентов с неврологической формой и реже при печёночной.
• Генетический анализ: два болезнетворных варианта гена ATP7B подтверждают диагноз; метод используют и для обследования родственников первой степени.
• МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга: изменения в базальных ганглиях, таламусе и стволе мозга при неврологических симптомах.

💊 Лечение

Лечение пожизненное и не должно прерываться. Применяют хелаторы (препараты, связывающие медь и усиливающие её выведение с мочой) и препараты цинка, уменьшающие всасывание меди в кишечнике. Сведения о препаратах приведены в ознакомительных целях: схему подбирает только врач.

• D-пеницилламин — хелатор; дозу наращивают постепенно, начиная с 250–500 мг в сутки, до 1000–1500 мг в несколько приёмов, поддерживающая доза обычно ниже. Назначается вместе с пиридоксином (витамином B6). Побочные эффекты многочисленны: аллергические реакции, поражение почек с белком в моче, угнетение кроветворения, волчаночноподобный синдром, поражение кожи.
• Триентин — хелатор с лучшей переносимостью; применяется при непереносимости пеницилламина, а в ряде стран как препарат первой линии.
• Соли цинка — заставляют клетки кишечника вырабатывать металлотионеин (белок, связывающий пищевую медь), и медь не всасывается. Используются для поддерживающего лечения и у людей без симптомов; обычная доза для взрослых — 150 мг элементарного цинка в сутки в три приёма.
• Диета — ограничение богатых медью продуктов (печень, моллюски и ракообразные, орехи, шоколад, грибы), особенно в первый год лечения.
• Трансплантация печени — при молниеносной печёночной недостаточности и декомпенсированном циррозе, не отвечающем на лечение.

В начале лечения хелаторами у части пациентов неврологические симптомы временно усиливаются. Эффективность контролируют по суточной экскреции меди с мочой, уровню свободной меди в крови, печёночным пробам и самочувствию.

ВАЖНО:

Самовольное прекращение лечения при болезни Вильсона опасно: оно может привести к острой печёночной недостаточности даже спустя годы благополучия. Терапию продолжают пожизненно, в том числе во время беременности.

🤰 Беременность

У женщин, получающих адекватное лечение, беременность обычно протекает благополучно; нелеченая болезнь связана с бесплодием и выкидышами. Лечение во время беременности продолжают. По рекомендациям EASL и Американской ассоциации по изучению болезней печени (AASLD) дозу хелаторов, особенно в третьем триместре, снижают до минимально эффективной (ориентировочно на 25–50%), чтобы улучшить заживление раны при возможном кесаревом сечении.

Доза препаратов цинка при беременности не меняется. Необходим регулярный контроль обмена меди и функции печени. Вопрос о грудном вскармливании на фоне хелаторов решается индивидуально.

⚠️ Осложнения и прогноз

Без лечения болезнь прогрессирует и приводит к циррозу, печёночной недостаточности, тяжёлой инвалидности из-за неврологических нарушений и гибели. При ранней диагностике и непрерывном лечении прогноз благоприятный, а продолжительность жизни приближается к обычной. Уже возникшие неврологические и психические нарушения обратимы не полностью. Всем родственникам первой степени (братьям, сёстрам, детям) показано обследование.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь к врачу без промедления, если появились:

Желтуха, тёмная моча, резкая слабость.

Спутанность сознания или сонливость.

Кровотечения, синяки без причины.

Увеличение живота, отёки.

Быстро нарастающие дрожание, нарушения речи или глотания.