Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о печёночных пробах — группе анализов крови, по которым врач оценивает состояние печени и желчных путей: аланинаминотрансферазе (АЛТ), аспартатаминотрансферазе (АСТ), гамма-глутамилтрансферазе (ГГТ) и щелочной фосфатазе. Что означает повышенная АЛТ, опасно ли превышение нормы в два раза и нужно ли после этого бросать все лекарства?
Мы разберём, какую работу печени отражает каждый показатель, чем «повреждение клеток» отличается от «застоя желчи», как читать бланк и что делать с лёгким, но стойким повышением. Расскажем, как готовиться к анализу, что искажает результат и почему «печёночные» ферменты бывают высокими не только при болезни печени.
Отдельно обсудим, какие исследования назначают следом, когда повышенные ферменты требуют срочной помощи и почему гепатопротекторы не заменяют поиск причины. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что это за исследование
1.1. Что такое печёночные пробы
Печёночные пробы — это не один анализ, а набор показателей биохимического анализа крови (измерение веществ в сыворотке крови). В набор входят ферменты АЛТ, АСТ, ГГТ и щелочная фосфатаза, а также билирубин (жёлто-оранжевый пигмент распада гемоглобина), общий белок и альбумин. Строго говоря, часть показателей отражает не «функцию», а «повреждение» печени12.
Ферменты — это белки, которые ускоряют химические реакции внутри клеток. В норме они работают в клетке, и в крови их мало. Когда клетка повреждена или желчь застаивается, ферменты попадают в кровь, и их активность растёт. Принципы лабораторной оценки описаны в классических руководствах11. Общие основы чтения бланка разобраны в статье Биохимический анализ крови: основные показатели и расшифровка.
1.2. Что показывает каждый фермент
- АЛТ — фермент, который в основном содержится в клетках печени (гепатоцитах); рост активности говорит о повреждении именно печёночных клеток.
- АСТ — фермент печени, но он есть и в сердечной мышце, скелетных мышцах, почках и эритроцитах, поэтому менее специфичен для печени.
- ГГТ — фермент клеток желчных протоков и печени; очень чувствителен к алкоголю, лекарствам, ожирению и застою желчи.
- Щелочная фосфатаза (ЩФ) — фермент, который образуется в клетках желчных протоков, а также в костях, кишечнике и плаценте.
Отсюда логика: АЛТ и АСТ называют «маркерами цитолиза» (разрушения клеток), а ЩФ и ГГТ — «маркерами холестаза» (нарушения оттока желчи). Это два принципиально разных типа поражения, и тактика обследования у них различается13.
1.3. Чего пробы не покажут
Нормальные ферменты не исключают болезнь печени. При циррозе (рубцовом перерождении органа) клеток, способных «выбрасывать» фермент, остаётся мало, и АЛТ может быть нормальной. При жировой болезни печени у части людей ферменты в норме при уже заметном фиброзе4. Печёночные пробы — это «лампочка», а не диагноз, и стадию болезни по ним определить нельзя.
Миф
Если АЛТ и АСТ в норме, печень точно здорова.
Факт
Нормальные ферменты не исключают ни жировую болезнь, ни фиброз, ни цирроз. Оценивать риск фиброза помогают отдельные расчётные индексы и эластография, а не только уровень АЛТ.
Часть 2. Когда его назначают
2.1. Показания
- Жалобы, которые могут быть связаны с печенью: слабость, тошнота, тяжесть в правом подреберье, пожелтение кожи, тёмная моча.
- Профилактический осмотр и диспансеризация.
- Контроль приёма лекарств, способных повредить печень (противотуберкулёзные, противогрибковые, некоторые антибиотики, противоэпилептические, химиотерапия).
- Факторы риска: избыточный вес, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, вирусный гепатит у близких, семейные болезни печени.
- Подготовка к операции, беременность, подбор и контроль статинов и других препаратов.
- Наблюдение за уже известной болезнью печени.
2.2. Скрининг и случайные находки
Нередко отклонение АЛТ обнаруживают случайно, когда человек сдаёт кровь «для профилактики». Ведущие общества рекомендуют не оставлять такую находку без внимания: стойкое повышение более чем на полгода считается поводом для полноценного обследования13. Однако единичное незначительное повышение не требует паники и повторных анализов каждую неделю.
2.3. Когда исследование не нужно
Не стоит сдавать печёночные пробы «до и после» каждого курса безобидных лекарств, в рамках ежемесячных «проверок печени» и при приёме биологически активных добавок без реальных жалоб. Результат такого анализа редко меняет план лечения, зато часто порождает тревогу и назначение необоснованных «защитников печени».
Миф
Гепатопротекторы нужно пить для профилактики, чтобы ферменты не росли.
Факт
Убедительных данных, что препараты этой группы предотвращают болезни печени у здоровых людей, нет. Повышенные ферменты требуют поиска причины, а не «поддержки» препаратом.
Часть 3. Безопасность
Анализ состоит из забора крови из вены и не несёт специфических рисков. Возможны небольшая гематома (синяк) на месте прокола и кратковременное головокружение. Беременность и детский возраст не являются противопоказаниями, но референсные значения для детей и беременных отличаются.
Практическая безопасность связана не с процедурой, а с интерпретацией. Нельзя самостоятельно отменять назначенные врачом препараты только из-за роста ферментов: решение принимает специалист, который сопоставляет пользу лечения и риск для печени. Не следует и принимать «очищающие» средства и травяные сборы: многие из них сами способны вызвать лекарственное поражение печени5.
Не начинайте и не прекращайте приём назначенных лекарств только на основании результата печёночных проб. Сначала обсудите анализ с врачом: подходящую тактику определяют по уровню роста, динамике и сопутствующим симптомам.
Часть 4. Подготовка
Общие правила сдачи крови описаны в статье Как подготовиться к сдаче крови: натощак, время суток, лекарства. Для печёночных проб важны несколько особенностей: алкоголь повышает ГГТ и АСТ, нагрузка поднимает АСТ, а обильная жирная еда может увеличить кишечную фракцию щелочной фосфатазы6.
4.1. Пошаговая подготовка
01
Исключите алкоголь минимум за 2 суток до анализа, а при подозрении на алкогольное поражение лучше сдавать кровь в привычном режиме и сообщить об этом врачу.
02
Накануне не планируйте интенсивные тренировки, тяжёлую физическую работу и сауну.
03
Не ешьте 8–12 часов, воду без газа можно пить в обычном количестве.
04
Накануне исключите жирную и жареную пищу.
05
Сообщите врачу обо всех лекарствах, растительных средствах и добавках, включая обезболивающие и жаропонижающие.
06
Сдавайте кровь утром, в спокойном состоянии, после 10–15 минут отдыха в очереди.
Если вы принимаете постоянные препараты, без согласования с врачом их не отменяют. Достаточно указать название и время последнего приёма в направлении или сообщить лаборанту.
Часть 5. Как проходит анализ
Медсестра накладывает жгут, обрабатывает кожу антисептиком и забирает кровь из локтевой вены в пробирку. Процедура занимает 1–2 минуты. Чувствуется короткий укол, иногда лёгкое жжение. После прокола место прижимают ватным тампоном на несколько минут, чтобы не появился синяк.
Образец центрифугируют, получают сыворотку и измеряют активность ферментов на биохимическом анализаторе. Обычно результат готов в течение одного рабочего дня, иногда в тот же день. Если назначены срочные пробы при остром состоянии, ответ могут выдать за 1–2 часа.
Часть 6. Результаты
6.1. Ориентировочные значения
Референсные интервалы (диапазоны, в которые попадает большинство здоровых людей) зависят от лаборатории, метода, возраста и пола. Всегда сравнивайте свой результат со значениями на бланке. Ниже приведены ориентиры для взрослых, чтобы понимать порядок величин27.
Ориентировочные референсные значения печёночных проб у взрослых
| Показатель | Мужчины | Женщины | Что отражает |
|---|---|---|---|
| АЛТ, Ед/л | до 40 | до 30–35 | Повреждение клеток печени |
| АСТ, Ед/л | до 40 | до 30–35 | Повреждение печени, мышц, сердца |
| ГГТ, Ед/л | до 55–60 | до 35–40 | Застой желчи, влияние алкоголя и лекарств |
| Щелочная фосфатаза, Ед/л | 40–130 | 35–105 | Желчные пути, кости |
| Общий билирубин, мкмоль/л | до 21 | до 21 | Обмен пигмента и отток желчи |
Современные рекомендации отмечают, что «идеальная» верхняя граница АЛТ у здоровых людей ниже, чем в бланках многих лабораторий: около 29–33 Ед/л у мужчин и 19–25 Ед/л у женщин18. Поэтому значение чуть выше «идеального», но в рамках бланка, тоже может быть поводом обсудить риски с врачом, особенно при избыточном весе.
6.2. Как оценивают степень и тип повышения
Врач учитывает степень превышения верхней границы нормы (ВГН). Рост менее чем в 5 раз обычно считают лёгким, от 5 до 10–15 раз — умеренным, свыше этого — выраженным. Острое резкое повышение в десятки раз возможно при вирусном или токсическом гепатите, ишемии печени, остром закупоривании протока камнем13.
Тип поражения помогает определить расчётный показатель R: отношение АЛТ к ВГН делят на отношение щелочной фосфатазы к её ВГН. При значении свыше 5 говорят о гепатоцеллюлярном типе (поражены клетки), менее 2 — о холестатическом (нарушен отток желчи), между 2 и 5 — о смешанном.
6.3. Что означают типичные картины
- Преобладает рост АЛТ и АСТ при невысоких ЩФ и ГГТ: жировая болезнь печени, вирусные гепатиты, лекарственное или аутоиммунное поражение, наследственные болезни обмена железа и меди.
- АСТ выше АЛТ примерно вдвое и выраженный рост ГГТ: типично для алкогольного поражения печени.
- Преобладает рост ЩФ и ГГТ: камень или сужение желчного протока, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, лекарственный холестаз, инфильтративные поражения.
- Изолированный рост ГГТ: алкоголь, ожирение, приём противосудорожных и ряда других препаратов; сам по себе не доказывает болезнь печени.
- Изолированный рост ЩФ: заболевания костей, беременность, период активного роста у подростков.
Более подробно о причинах мы пишем в статьях о печени10: «Неалкогольная жировая болезнь печени: как диагностируют и лечат» и «Алкогольная болезнь печени: стадии от стеатоза до цирроза».
6.4. Соотношение АСТ/АЛТ и лекарственное поражение
Соотношение АСТ к АЛТ (коэффициент де Ритиса) даёт дополнительную подсказку. У здоровых людей и при жировой болезни печени АЛТ обычно немного выше АСТ. Соотношение более 2 характерно для алкогольного гепатита, а значение выше 1 при хроническом заболевании печени может указывать на развитие цирроза13. Это ориентир, но не диагноз.
При подозрении на лекарственное поражение печени врач применяет правило, известное как закон Хая: сочетание роста АЛТ более чем в 3 раза выше нормы и билирубина более чем в 2 раза выше нормы указывает на повреждение клеток с риском тяжёлого течения. Такая комбинация — повод немедленно связаться с врачом и обсудить отмену подозреваемого препарата5.
6.5. Особые группы
- У детей активность щелочной фосфатазы физиологически выше, особенно в периоды быстрого роста.
- При беременности щелочная фосфатаза растёт за счёт плацентарной фракции, а выраженный зуд и рост желчных кислот требуют исключить внутрипечёночный холестаз беременных.
- У пожилых людей ЩФ и ГГТ могут быть умеренно выше без болезни печени.
- У спортсменов и людей с высокой мышечной массой АСТ нередко повышена из-за мышечного происхождения.
Миф
Повышенная АЛТ и АСТ всегда означает гепатит.
Факт
Гепатитом называют воспаление печени, а рост ферментов возможен и без него: из-за жирового перерождения, тяжёлой физической нагрузки, лекарств, болезней мышц и щитовидной железы, целиакии.
Часть 7. Точность и что искажает результат
Печёночные пробы очень чувствительны, но малоспецифичны. Ложноположительным в бытовом смысле можно назвать рост АСТ после интенсивной тренировки, травмы, внутримышечных инъекций, гемолиза в пробирке; рост ЩФ у подростков и беременных; рост ГГТ после алкоголя. Ложноотрицательный результат — нормальные ферменты при уже существующем циррозе14.
- Алкоголь, в том числе накануне анализа, повышает ГГТ и АСТ.
- Интенсивные тренировки поднимают АСТ и креатинкиназу, АЛТ — в меньшей степени.
- Гемолиз при неправильном заборе завышает АСТ.
- Лекарства (парацетамол в высоких дозах, некоторые антибиотики, статины, противосудорожные, гормональные) могут менять результат.
- Растительные средства и спортивные добавки нередко становятся причиной лекарственного поражения печени.
- Циркадные колебания: АЛТ немного выше днём, поэтому сдавать лучше в одно и то же время.
Когда пересдавать: при лёгком повышении без тревожных симптомов анализ обычно повторяют через 2–4 недели после устранения очевидных причин (алкоголь, нагрузка, лекарства). Если показатели остаются повышенными более 6 месяцев, ситуацию считают хронической и обследуют глубже.
Часть 8. Что дальше
Дальнейший план зависит от паттерна. При гепатоцеллюлярном типе назначают маркеры вирусных гепатитов, ультразвуковое исследование, оценку жировой болезни печени и фиброза, а при показаниях — аутоиммунные тесты, ферритин и насыщение трансферрина, церулоплазмин, антитела к тканевой трансглутаминазе1912.
При холестатическом типе обычно начинают с УЗИ желчных путей и, при подозрении на камни или сужения, переходят к магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. Антимитохондриальные антитела исследуют при подозрении на первичный билиарный холангит. Основы метода — в статье Ультразвуковое исследование (УЗИ): возможности и ограничения метода.
Для оценки риска фиброза у людей с хроническим повышением ферментов используют расчётные индексы и эластографию — см. «Эластография печени (фибросканирование): зачем делают и что показывает». Если причина не выяснена, а изменения сохраняются, врач может предложить биопсию печени.
- Билирубин с фракциями, альбумин, МНО — оценка синтетической функции и оттока желчи.
- УЗИ органов брюшной полости, эластография печени.
- Маркеры вирусных гепатитов B и C.
- Липидный профиль, глюкоза и гликированный гемоглобин при подозрении на метаболическую причину.
Когда срочно нужно к врачу
Срочно обратитесь за помощью (вызовите скорую помощь), если рост ферментов сочетается с такими признаками:
Краткое резюме
Печёночные пробы — набор анализов крови, куда входят АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза и билирубин. АЛТ и АСТ отражают повреждение клеток, ГГТ и щелочная фосфатаза — нарушение оттока желчи. Нормальные значения не исключают болезнь печени, а повышенные не всегда означают гепатит. Ни один из этих показателей по отдельности не позволяет поставить диагноз, поэтому их всегда оценивают вместе с жалобами, осмотром и другими исследованиями.
Анализ назначают при жалобах, факторах риска, контроле лекарств и в рамках диспансеризации. Не нужно сдавать его без повода и принимать гепатопротекторы вместо поиска причины. Процедура безопасна, риск связан только с неверной трактовкой, например с самостоятельной отменой нужных лекарств или покупкой «очищающих» средств.
Перед анализом исключают алкоголь за двое суток, не нагружаются физически, не едят 8–12 часов и сообщают врачу о лекарствах. Кровь берут из вены, результат обычно готов за день.
Нормы зависят от лаборатории, пола и метода, поэтому ориентируются на бланк. Дополнительную подсказку даёт соотношение АСТ и АЛТ, а при подозрении на лекарственное поражение учитывают сочетание роста АЛТ и билирубина. Тип повышения (клеточный, холестатический, смешанный) и его степень определяют план обследования. Алкоголь, нагрузка, лекарства и гемолиз могут исказить результат, поэтому при лёгком росте анализ повторяют через 2–4 недели.
Дальше обычно назначают маркеры вирусных гепатитов, УЗИ, расчётные индексы фиброза и эластографию, а при необходимости — исследование желчных путей и биопсию. Срочная помощь нужна при желтухе, спутанности сознания, рвоте с кровью, быстром росте живота и сильной боли с лихорадкой.
Источники
- Kwo P. Y., Cohen S. M., Lim J. K. ACG clinical guideline: evaluation of abnormal liver chemistries. American Journal of Gastroenterology. США, 2017.
- Tietz Textbook of Laboratory Medicine. 7th edition. Rifai N., Horvath A. R., Wittwer C. T. (eds.). Elsevier. США, 2023.
- Newsome P. N., Cramb R., Davison S. M. et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut. Великобритания, 2018.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis: 2021 update. Journal of Hepatology. Швейцария, 2021.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: drug-induced liver injury. Journal of Hepatology. Швейцария, 2019.
- Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 24th edition. McPherson R. A., Pincus M. R. (eds.). Elsevier. США, 2021.
- Кишкун А. А. Руководство по лабораторным методам диагностики. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2013.
- Prati D., Taioli E., Zanella A. et al. Updated definitions of healthy ranges for serum alanine aminotransferase levels. Annals of Internal Medicine. США, 2002.
- Giannini E. G., Testa R., Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. Canadian Medical Association Journal. Канада, 2005.
- Ивашкин В. Т., Маевская М. В., Павлов Ч. С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2016.
- Меньшиков В. В. (ред.) Лабораторные методы исследования в клинике. Медицина. Россия, 1987.
- Ивашкин В. Т., Шептулин А. А. Гастроэнтерология: национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2018.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и план обследования определяет только врач.
Читайте также
- Билирубин и его фракции: что показывает анализ и когда его назначают
- Общий анализ мочи: как правильно сдать и что означают отклонения
- Уровень креатинина и мочевины в крови: что говорят о здоровье почек
Автор:
