Печёночная недостаточность

Печёночная недостаточность — угрожающий жизни синдром, который развивается при гибели значительной части гепатоцитов (клеток печени). Печень перестаёт справляться со своими задачами: синтезом белков, в том числе факторов свёртывания, обезвреживанием токсинов и регуляцией обмена веществ.

Ключевые признаки — коагулопатия (нарушение свёртывания крови с удлинением протромбинового времени и ростом МНО — международного нормализованного отношения), желтуха и печёночная энцефалопатия (нарушение работы мозга из-за токсинов). В тяжёлых случаях отказывают и другие органы. Синдром нередко требует лечения в реанимации и решения вопроса о пересадке печени.

Различают острую печёночную недостаточность у человека без предшествующей болезни печени, хроническую (при декомпенсированном циррозе) и острую на фоне хронической (acute-on-chronic).

🧩 Причины и механизм

⚡ Острая печёночная недостаточность

По определению Американской ассоциации по изучению болезней печени (AASLD), это сочетание коагулопатии (МНО 1,5 и выше) и энцефалопатии любой степени у человека без цирроза при длительности болезни менее 26 недель.

• Лекарственное поражение: передозировка парацетамола и непредсказуемые (идиосинкразические) реакции на препараты.
• Острые вирусные гепатиты: гепатит A, B, D, E.
• Аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона (накопление меди).
• Синдром Бадда — Киари (закупорка печёночных вен), ишемический гепатит.
• Отравление бледной поганкой.
• Болезни беременности: острый жировой гепатоз беременных, HELLP-синдром, тяжёлая преэклампсия.

⏳ Хроническая и острая на фоне хронической

Развивается при циррозе любой природы — алкогольной, вирусной, метаболической, аутоиммунной. Резкое ухудшение провоцируют инфекции, кровотечение из расширенных вен пищевода, алкоголь, лекарства, обострение вирусного гепатита.

Массовая гибель клеток печени запускает системное воспаление и расширение сосудов. В крови накапливаются аммиак и другие токсины, а при острых формах развивается отёк мозга.

📊 Классификация острой формы

Классификация О’Грейди (по темпу развития)

Хроническую недостаточность при циррозе оценивают по шкалам Чайлд — Пью и MELD.

🩺 Проявления

• Желтуха: рост билирубина, тёмная моча.
• Печёночная энцефалопатия: от нарушений сна и внимания до спутанности сознания, астериксиса («хлопающего» тремора кистей) и комы; тяжесть оценивают по критериям Вест-Хейвен (стадии I–IV).
• Коагулопатия: кровоточивость, синяки.
• Асцит (жидкость в животе) и отёки: в основном при хронической форме.
• Обменные нарушения: низкий сахар, лактат-ацидоз (закисление крови молочной кислотой), низкий натрий.
• Поражение почек: острое повреждение почек, гепаторенальный синдром.
• Инфекции и сепсис: из-за нарушения работы иммунитета.

🔍 Диагностика

• Анализы: протромбиновое время и МНО, билирубин, альбумин, АЛТ и АСТ (печёночные ферменты), глюкоза, лактат, аммиак, креатинин, электролиты, газы крови, общий анализ крови.
• Поиск причины: концентрация парацетамола, маркёры вирусных гепатитов, аутоантитела, церулоплазмин, токсикологический анализ; у беременных — оценка признаков острого жирового гепатоза (критерии Суонси) и HELLP-синдрома.
• Визуализация: УЗИ с допплерографией (проходимость печёночных и воротной вен, признаки цирроза), КТ.
• Оценка прогноза: критерии Королевского колледжа (King’s College) для отбора на пересадку при острой форме; шкалы MELD и Чайлд — Пью при циррозе.

💊 Лечение

Названия препаратов приведены в ознакомительных целях; лечение проводится только в стационаре.

🏥 Острая форма

Лечение проводят в реанимации центра, где возможна пересадка печени. При передозировке парацетамола вводят антидот ацетилцистеин; его применяют и при некоторых других причинах на ранних стадиях. Лечат причину (противовирусные препараты при гепатите B, терапия болезни Вильсона), предупреждают отёк мозга, гипогликемию и инфекции, поддерживают кровообращение и работу почек. При неблагоприятных прогностических критериях показана срочная пересадка печени.

🤰 Острая форма при беременности

При остром жировом гепатозе и HELLP-синдроме основа лечения — скорейшее родоразрешение после стабилизации состояния матери с коррекцией свёртывания и сахара крови. После родов функция печени у большинства женщин постепенно восстанавливается, но в тяжёлых случаях может потребоваться пересадка.

🔄 Хроническая форма

• Лечение основного заболевания и полный отказ от алкоголя.
• Лечение энцефалопатии: лактулоза в дозе, дающей 2–3 мягких стула в сутки, рифаксимин для профилактики рецидивов.
• Лечение асцита: ограничение натрия, мочегонные, парацентез (удаление жидкости через прокол) с введением альбумина.
• Профилактика кровотечений из варикозных вен и инфекций.
• Окончательный метод лечения — пересадка печени.

ВАЖНО:

Не превышайте суточную дозу парацетамола и не сочетайте несколько препаратов, которые его содержат: передозировка — одна из частых причин острой печёночной недостаточности. При случайной передозировке обратитесь к врачу сразу, даже если самочувствие нормальное: антидот эффективен в первые часы.

⚠️ Осложнения и прогноз

Основные причины смерти — отёк мозга со смещением его структур, сепсис, отказ нескольких органов и кровотечения. Прогноз зависит от причины: при поражении парацетамолом и гепатите A выживаемость без пересадки выше, чем при идиосинкразической лекарственной реакции или подострой форме. При циррозе печёночная недостаточность означает переход в стадию декомпенсации, и выживаемость определяется прежде всего возможностью пересадки.

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь, если появились:

Пожелтение кожи и глаз вместе с сонливостью или спутанностью сознания.

Необычное поведение, дезориентация, «хлопающий» тремор рук.

Кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, рвота с кровью или чёрный стул.

Быстрое увеличение живота, резкое уменьшение количества мочи.

Желтуха, рвота и боль в животе у беременной во второй половине беременности.