Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок)

БОЛЬШОЙ СОСОЧЕК ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (ФАТЕРОВ СОСОК; PAPILLA DUODENI MAJOR)

1. Определение

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок, papilla duodeni major) представляет собой небольшое возвышение слизистой оболочки на заднемедиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки, через которое в просвет кишки открываются общий желчный проток и главный панкреатический (вирсунгов) проток. Сосочек располагается у нижнего конца продольной складки двенадцатиперстной кишки, примерно в 7–10 см от привратника, и окружён гладкомышечным сфинктером Одди, регулирующим поступление желчи и панкреатического сока в кишку.

Большой сосочек является ключевым ориентиром эндоскопической анатомии: через него выполняются эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Заболевания этой зоны (вклинение камня, стеноз, опухоли) нарушают отток одновременно желчи и панкреатического секрета, поэтому проявляются механической желтухой, холангитом и острым панкреатитом. Название сосочка связано с именем немецкого анатома Абрахама Фатера; первое изображение сосочка приписывают голландскому анатому Готфриду Бидлоо (1685).

2. Анатомия и строение

Топография:

Сосочек находится во второй (нисходящей) части двенадцатиперстной кишки, обычно на уровне тел II–III поясничных позвонков. Он имеет вид конусовидного возвышения или кратерообразного углубления высотой менее 1 см; сверху его нередко прикрывает поперечная складка слизистой, что затрудняет осмотр торцевым эндоскопом. Примерно на 2 см проксимальнее располагается малый сосочек двенадцатиперстной кишки, в который открывается добавочный (санториниев) панкреатический проток.

Печёночно-поджелудочная ампула:

Перед впадением в кишку общий желчный проток и главный панкреатический проток в большинстве случаев сливаются, образуя расширение — печёночно-поджелудочную ампулу (ампулу Фатера). Встречаются варианты: общий канал разной длины, раздельное открытие протоков на вершине сосочка или раздельные устья. Аномально длинный общий канал вне зоны действия сфинктера (аномалия панкреатобилиарного соединения) способствует рефлюксу панкреатического сока в желчные пути.

Сфинктерный аппарат:

Сфинктер Одди образован циркулярными гладкомышечными волокнами и включает сфинктер дистального отдела общего желчного протока, сфинктер панкреатического протока и сфинктер ампулы. Сосочек и терминальные отделы протоков проходят через стенку двенадцатиперстной кишки косо, что создаёт дополнительный клапанный механизм против дуоденального рефлюкса.

3. Функция

Основная функция сосочка и сфинктера Одди состоит в дозированном поступлении желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и предотвращении заброса кишечного содержимого в протоки. Между приёмами пищи тонус сфинктера повышен, и печёночная желчь направляется в желчный пузырь, где концентрируется. После еды под действием холецистокинина, выделяемого клетками слизистой двенадцатиперстной кишки в ответ на жиры и белки, желчный пузырь сокращается, а сфинктер Одди расслабляется. Определённую роль играют также блуждающий нерв и интрамуральные нервные сплетения.

Согласованная работа сосочка обеспечивает смешивание кислого химуса с щелочными секретами, нейтрализацию соляной кислоты, эмульгирование жиров желчными кислотами и активацию панкреатических ферментов в просвете кишки, а не в протоках.

4. Методы исследования

5. Патология сосочка

• Вклиненный камень: конкремент из общего желчного протока задерживается в ампуле, вызывая механическую желтуху, холангит и билиарный панкреатит.

• Стеноз сосочка (папиллостеноз): рубцовое сужение после прохождения камней, воспаления или вмешательств; приводит к расширению протоков и застою желчи.

• Папиллит: воспаление сосочка, нередко сопутствующее холедохолитиазу и холангиту.

• Аденома и рак большого сосочка: опухоли ампулярной зоны; аденомы сосочка значительно чаще встречаются при семейном аденоматозном полипозе. Рак сосочка относят к периампулярным опухолям; он рано проявляется желтухой.

• Парапапиллярный дивертикул: выпячивание стенки кишки рядом с сосочком; может нарушать отток желчи, способствовать камнеобразованию и затруднять канюляцию при ЭРХПГ.

• Функциональные нарушения сфинктера Одди: расстройства моторики сфинктера, рассматриваемые в Римских критериях функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди.

6. Клиническое значение и вмешательства

Большой сосочек служит доступом для большинства эндоскопических вмешательств на желчных и панкреатических протоках. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (рассечение сосочка и сфинктера) позволяет извлекать камни общего желчного протока, устанавливать стенты при опухолевых и рубцовых стриктурах, дренировать протоки при остром холангите.

Наиболее значимым осложнением ЭРХПГ является постманипуляционный острый панкреатит; среди других осложнений — кровотечение из зоны папиллотомии, перфорация двенадцатиперстной кишки и холангит. Поэтому ЭРХПГ выполняют по строгим показаниям, а для диагностики предпочитают неинвазивные методы (МРХПГ, эндосонографию).

Доброкачественные аденомы сосочка могут удаляться эндоскопически (эндоскопическая папиллэктомия), тогда как при раке большого сосочка радикальным методом является панкреатодуоденальная резекция. При раздельном дренировании и анатомических вариантах (например, при расщеплённой поджелудочной железе) основной объём панкреатического сока может оттекать через малый сосочек, что учитывают при эндоскопических вмешательствах.

Ключевое клиническое положение: Большой сосочек двенадцатиперстной кишки — место впадения общего желчного и главного панкреатического протоков в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, окружённое сфинктером Одди. Он обеспечивает регулируемое поступление желчи и панкреатического сока и защищает протоки от рефлюкса. Обструкция сосочка камнем, стенозом или опухолью одновременно нарушает отток желчи и панкреатического секрета и проявляется механической желтухой, холангитом или острым панкреатитом. Сосочек является основным доступом для ЭРХПГ и папиллосфинктеротомии; ввиду риска осложнений, прежде всего постманипуляционного панкреатита, эти вмешательства выполняют по показаниям, а диагностику начинают с неинвазивных методов.