Чрескожная баллонная митральная вальвулотомия

Чрескожная баллонная митральная вальвулотомия (баллонная митральная комиссуротомия) — эндоваскулярное вмешательство, при котором суженное отверстие митрального клапана расширяют баллонным катетером. Катетер проводят к клапану через бедренную вену и межпредсердную перегородку, без разреза грудной клетки и без искусственного кровообращения.

Раздуваясь, баллон разделяет сросшиеся комиссуры (места соединения створок). Площадь отверстия увеличивается, а градиент давления на клапане, давление в левом предсердии и лёгочной артерии снижаются. Это метод выбора при ревматическом митральном стенозе с благоприятным строением клапана.

Метод предложил японский кардиохирург К. Иноуэ (K. Inoue) в 1984 году, и с тех пор он в значительной степени заменил закрытую хирургическую комиссуротомию. Рекомендации ESC/EACTS (Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии) и российские клинические рекомендации считают его предпочтительным вмешательством при значимом стенозе и подходящей анатомии клапана.

⚙️ Принцип метода

Основная причина митрального стеноза у взрослых — перенесённая ревматическая лихорадка: створки утолщаются, а комиссуры срастаются. Именно сращение комиссур — главный механизм сужения, поэтому их механическое разделение баллоном восстанавливает раскрытие клапана.

При дегенеративном (кальцинирующем) стенозе у пожилых сращения комиссур нет, а сужение вызвано отложением кальция в фиброзном кольце клапана. В такой ситуации баллонная вальвулотомия неэффективна.

Чаще всего используют баллон Иноуэ особой формы, который раздувается поэтапно: сначала его дальняя часть фиксируется со стороны левого желудочка, затем ближняя, после чего раздувается средняя «талия», которая и разделяет комиссуры. Размер баллона подбирают по росту пациента и постепенно увеличивают под контролем эхокардиографии, оценивая прирост площади отверстия и степень митральной регургитации (обратного тока крови).

✅ Показания и противопоказания

Вмешательство рассматривают при клинически значимом стенозе — по рекомендациям ESC/EACTS это площадь митрального отверстия 1,5 см² и менее. Решение принимают с учётом симптомов, строения клапана и риска операции.

Показания к баллонной вальвулотомии

Противопоказаниями служат:

• Площадь митрального отверстия более 1,5 см².
• Тромб в левом предсердии.
• Митральная регургитация более чем лёгкой степени.
• Выраженный кальциноз клапана или кальциноз обеих комиссур.
• Отсутствие сращения комиссур.
• Тяжёлое поражение аортального клапана или тяжёлая трикуспидальная недостаточность, требующие операции, а также ишемическая болезнь сердца, требующая коронарного шунтирования.

Пригодность клапана оценивают по эхокардиографическим шкалам, самая известная из которых — шкала Уилкинса (Wilkins). Подвижность створок, их утолщение, кальциноз и поражение подклапанных структур оценивают по 1–4 балла; сумма 8 баллов и менее считается благоприятной.

📋 Подготовка и проведение

• Трансторакальная эхокардиография: площадь отверстия, средний градиент давления, давление в лёгочной артерии, степень регургитации, строение створок и подклапанного аппарата.
• Чреспищеводная эхокардиография — непосредственно перед вмешательством, чтобы исключить тромб в левом предсердии и его ушке.
• Антикоагулянтная терапия: при фибрилляции предсердий и обнаружении тромба тактику — продолжение антикоагуляции и повторное исследование — определяет кардиолог.

🔧 Этапы вмешательства

1. Пункция бедренной вены и проведение катетера в правое предсердие.
2. Транссептальная пункция — прокол межпредсердной перегородки — и введение катетера в левое предсердие.
3. Проведение баллона через митральное отверстие в левый желудочек и его поэтапное раздувание.
4. Контроль после каждого раздувания: градиент давления, площадь отверстия, появление или нарастание регургитации.

🤰 Вмешательство во время беременности

У беременных процедуру выполняют в опытных центрах, предпочтительно после 20-й недели, когда органы плода уже сформированы. Живот защищают свинцовым экраном, время рентгеноскопии сводят к минимуму, иногда используют контроль чреспищеводной эхокардиографией.

Открытая операция на клапане с искусственным кровообращением во время беременности сопряжена с высоким риском гибели плода. Поэтому, если лекарства не стабилизируют состояние, предпочтение отдают баллонной вальвулотомии.

🔬 Эффективность

Успешным считается результат, при котором площадь отверстия превышает 1,5 см², а регургитация не выше умеренной. У большинства пациентов с благоприятной анатомией сразу уменьшаются одышка и давление в лёгочной артерии, улучшается переносимость нагрузки.

Долгосрочный результат зависит прежде всего от исходного строения клапана: при подвижных створках без кальциноза эффект сохраняется многие годы, при неблагоприятной анатомии рестеноз (повторное сужение) наступает раньше. При рестенозе с сохранённой благоприятной анатомией возможна повторная процедура, в остальных случаях выполняют открытую комиссуротомию или протезирование митрального клапана.

⚠️ Осложнения и ограничения

Возможные осложнения

Процедура не устраняет ревматический процесс. После неё нужны регулярная эхокардиография, а при фибрилляции предсердий — продолжение антикоагулянтной терапии.