Чрескожная нефростомия (нефростома)

ЧРЕСКОЖНАЯ НЕФРОСТОМИЯ (НЕФРОСТОМА; PERCUTANEOUS NEPHROSTOMY)

1. Определение

Чрескожная нефростомия представляет собой малоинвазивное вмешательство, при котором через пункцию кожи поясничной области в чашечно-лоханочную систему почки устанавливают дренажную трубку (нефростому) для наружного отведения мочи. Процедуру выполняют под ультразвуковым и (или) рентгеноскопическим контролем, как правило, под местной анестезией. Нефростомия обеспечивает быстрое восстановление оттока мочи при обструкции мочевыводящих путей камнем, опухолью, стриктурой или сдавлением мочеточника извне, позволяет устранить инфицированный застой мочи и сохранить функцию почки. Кроме того, нефростомический доступ используют для антеградных диагностических и лечебных вмешательств.

Наряду с внутренним мочеточниковым стентом (стентом JJ) нефростомия является одним из двух основных способов срочного дренирования верхних мочевых путей, в том числе у беременных с обструктивным пиелонефритом и мочекаменной болезнью.

2. Принцип метода

При обструкции давление в чашечно-лоханочной системе растёт, моча застаивается, что ведёт к расширению полостной системы (гидронефрозу), нарушению фильтрации и, при присоединении инфекции, к обструктивному пиелонефриту и уросепсису. В такой ситуации антибактериальная терапия без восстановления оттока малоэффективна. Нефростома отводит мочу наружу в обход препятствия, снижает внутрилоханочное давление и прекращает поступление инфицированной мочи в кровоток.

Пункцию выполняют, как правило, через заднюю чашечку нижнего или среднего сегмента почки по относительно бессосудистой зоне паренхимы, что уменьшает риск кровотечения. После попадания иглы в полостную систему по проводнику (методика Сельдингера) расширяют пункционный канал и устанавливают катетер с фиксирующим завитком на конце. Наружный конец соединяют с мочеприёмником.

3. Показания

Европейская ассоциация урологов рассматривает чрескожную нефростомию и ретроградное стентирование как равноценные по эффективности способы декомпрессии инфицированной обструктивной почки; выбор зависит от доступности методов, опыта специалистов и клинической ситуации.

4. Подготовка и проведение

Подготовка:

• Обследование: ультразвуковое исследование почек, общий анализ крови, показатели свёртывания и количество тромбоцитов, креатинин, посев мочи.

• Коррекция гемостаза: выраженную коагулопатию и тромбоцитопению по возможности корректируют, антикоагулянты и антиагреганты временно отменяют по согласованию с лечащим врачом.

• Антибактериальная терапия: при признаках инфекции её начинают до вмешательства.

Проведение:

• Положение пациента: на животе или на боку; у беременных во второй половине срока чаще используют положение на боку.

• Навигация: пункцию выполняют под ультразвуковым контролем; рентгеноскопия уточняет положение проводника и катетера. У беременных стремятся ограничиться ультразвуковой навигацией, чтобы исключить лучевую нагрузку на плод.

• Анестезия: местная инфильтрационная, при необходимости в сочетании с внутривенной седацией.

• Установка дренажа: пункция полостной системы, проведение проводника, бужирование канала, установка катетера, фиксация к коже, подключение к мочеприёмнику.

Уход за нефростомой:

Пациента обучают ухаживать за кожей вокруг дренажа, следить за его фиксацией и характером мочи. Нефростомические трубки периодически заменяют. При беременности из-за повышенного выведения кальция с мочой дренажи быстрее инкрустируются солями, поэтому по российским рекомендациям стент или нефростому меняют каждые 4–6 недель до родов.

5. Эффективность

При расширенной чашечно-лоханочной системе технический успех вмешательства в опытных руках очень высок; при нерасширенной полостной системе пункция технически сложнее. После декомпрессии у большинства пациентов с обструктивным пиелонефритом быстро снижается температура и уменьшаются признаки интоксикации, восстанавливается диурез из поражённой почки.

По сравнению с внутренним стентом нефростома позволяет контролировать количество и характер отделяемой мочи, промывать дренаж и выполнять антеградное контрастирование. Недостатки — наружный дренаж и мочеприёмник, ограничивающие повседневную активность, а также риск выпадения трубки. Внутренний стент удобнее для пациента, но может вызывать симптомы раздражения мочевого пузыря и требует цистоскопии для установки и замены. Окончательное лечение причины обструкции (удаление камня) после стихания воспаления проводят вторым этапом, у беременных — нередко после родов.

6. Ограничения и осложнения

Противопоказания:

• Некорригированная коагулопатия (относительное противопоказание; при угрожающем жизни уросепсисе вмешательство выполняют по жизненным показаниям).

• Отсутствие безопасного доступа к почке из-за особенностей анатомии.

• Невозможность для пациента принять необходимое положение.

Осложнения:

Ключевое клиническое положение: Чрескожная нефростомия — малоинвазивный способ наружного отведения мочи из почки, который позволяет быстро устранить обструкцию верхних мочевых путей и инфицированный застой мочи. Наряду с мочеточниковым стентом она служит основным методом срочной декомпрессии при обструктивном пиелонефрите, уросепсисе и не купируемой почечной колике. Вмешательство выполняют под местной анестезией с ультразвуковой навигацией, что особенно важно при беременности, когда лучевую нагрузку стремятся исключить. Наиболее частые проблемы — гематурия, смещение и закупорка дренажа; у беременных трубки быстрее инкрустируются и требуют регулярной замены. Нефростомия устраняет последствия обструкции, но не её причину, поэтому окончательное лечение проводят после стихания воспаления.