Далтепарин (Фрагмин)

Далтепарин (Фрагмин) — низкомолекулярный гепарин, антикоагулянт (препарат, снижающий свёртываемость крови) прямого действия. Его получают контролируемым расщеплением нефракционированного гепарина из слизистой оболочки кишечника свиней. Препарат выпускается в виде раствора для подкожного и внутривенного введения под торговым названием Фрагмин.

Далтепарин применяют для лечения и профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА (тромбоэмболии лёгочной артерии), для предотвращения свёртывания крови в аппарате при гемодиализе, при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъёма сегмента ST, а также для длительного лечения венозных тромбозов у онкологических пациентов.

Наряду с эноксапарином и надропарином далтепарин используют у беременных: низкомолекулярные гепарины не проникают через плаценту и считаются средствами выбора для лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) во время беременности.

⚙️ Механизм действия

Молекулы далтепарина содержат особую пентасахаридную последовательность (участок из пяти сахаров), которая связывается с антитромбином — естественным противосвёртывающим белком крови — и многократно ускоряет инактивацию им фактора свёртывания Ха. Для блокировки тромбина (фактора IIa) нужны более длинные цепи, которых у низкомолекулярного гепарина меньше. Поэтому анти-Ха-активность далтепарина заметно превышает его анти-IIa-активность.

📌 Отличия от нефракционированного гепарина

Меньше связывается с белками плазмы и стенкой сосудов, поэтому эффект более предсказуем и зависит от дозы.
Действует дольше, что позволяет вводить препарат подкожно один или два раза в сутки в дозе по массе тела.
Не требует рутинного лабораторного контроля; АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) почти не меняется и для контроля не используется.
Ниже риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (иммунного падения тромбоцитов) и остеопороза при длительном применении.

⏱️ Фармакокинетика

Основные фармакокинетические параметры далтепарина

Параметр	Характеристика
Биодоступность	Около 90% после подкожного введения
Максимальная анти-Ха-активность	Через 3–4 часа после подкожного введения
Период полувыведения	После подкожного введения около 3–5 часов, после внутривенного — около 2 часов; при почечной недостаточности удлиняется
Выведение	Преимущественно почками
Проникновение через плаценту	Не проникает
Проникновение в грудное молоко	В незначительных количествах; у ребёнка при приёме внутрь практически не всасывается

✅ Показания к применению

Лечение острого тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, в том числе у беременных.
Профилактика ВТЭО при операциях, ограниченной подвижности, во время беременности и после родов при повышенном риске.
Длительное лечение ВТЭО у онкологических пациентов для снижения риска рецидива.
Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъёма ST в сочетании с антиагрегантами.
Профилактика свёртывания крови в экстракорпоральном контуре при гемодиализе и гемофильтрации.

💊 Дозирование

Дозы приведены в ознакомительных целях. Режим введения, дозу и длительность лечения подбирает врач с учётом массы тела, функции почек и риска кровотечений.

Ориентировочные режимы дозирования далтепарина

Ситуация	Режим
Лечение тромбоза и ТЭЛА, однократный режим	200 МЕ/кг подкожно 1 раз в сутки, не более 18 000 МЕ на введение
Лечение тромбоза и ТЭЛА, двукратный режим	100 МЕ/кг подкожно 2 раза в сутки; в том числе при повышенном риске кровотечений и нередко у беременных в первые недели
Профилактика при умеренном риске	2500 МЕ подкожно 1 раз в сутки
Профилактика при высоком риске	5000 МЕ подкожно 1 раз в сутки
Профилактика у беременных массой 50–90 кг (ориентир RCOG)	5000 МЕ 1 раз в сутки; при меньшей или большей массе доза корректируется

У беременных лечебную дозу рассчитывают по массе тела в начале беременности или на момент выявления тромбоза. Лечение продолжают до конца беременности и не менее 6 недель после родов, а общая длительность составляет не менее 3 месяцев. RCOG — Королевская коллегия акушеров и гинекологов Великобритании.

🔬 Особые ситуации

Контроль анти-Ха-активности рутинно не нужен; его проводят при почечной недостаточности, очень низкой или очень высокой массе тела, рецидиве тромбоза на фоне лечения, беря кровь через 3–4 часа после инъекции.
Перед плановыми родами или установкой катетера для нейроаксиальной (спинальной или эпидуральной) анестезии лечебные дозы отменяют не менее чем за 24 часа, профилактические — не менее чем за 12 часов.

⚠️ Побочные эффекты

Нежелательные явления далтепарина

Система или орган	Нежелательные явления	Комментарий
Система гемостаза	Кровотечения различной локализации	Главный риск; выше при сочетании с антиагрегантами
Место инъекции	Гематомы, боль, уплотнения	Часто; уменьшаются при правильной технике введения
Кровь	Тромбоцитопения, включая иммунную гепарин-индуцированную	Тяжёлая форма редка; в начале лечения контролируют тромбоциты
Печень	Временное повышение активности трансаминаз	Обычно без симптомов
Кости	Остеопороз при длительном применении	Риск ниже, чем при нефракционированном гепарине
Иммунная система	Аллергические реакции, сыпь	Редко
Нервная система	Спинальная или эпидуральная гематома при нейроаксиальной анестезии	Редко, но опасно; важно соблюдать интервалы

🚫 Противопоказания

Повышенная чувствительность к далтепарину, другим гепаринам или продуктам из свинины.
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения в прошлом или подозрение на неё.
Активное клинически значимое кровотечение, выраженные нарушения свёртывания.
Септический эндокардит.
Недавние травмы или операции на центральной нервной системе, глазах, органах слуха.
Нейроаксиальная анестезия на фоне лечебных доз далтепарина.

🔄 Лекарственные взаимодействия

Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) и нестероидные противовоспалительные препараты повышают риск кровотечений.
Другие антикоагулянты и тромболитики усиливают действие и риск кровотечений.
Препараты, повышающие калий (ингибиторы АПФ, калийсберегающие диуретики): гепарины сами могут вызывать гиперкалиемию, особенно при почечной недостаточности.
Протамина сульфат частично нейтрализует далтепарин (полностью — анти-IIa-активность, лишь частично — анти-Ха-активность) и применяется при кровотечении.

ВАЖНО:

Если на фоне инъекций появились необычные синяки, кровь в моче или кале, носовые кровотечения или сильная головная боль, нужно срочно сообщить врачу. Самостоятельно начинать, отменять или менять дозу далтепарина нельзя: схемы в этой статье приведены в ознакомительных целях.

Коротко о главном

Далтепарин (Фрагмин) — низкомолекулярный гепарин, который через антитромбин в основном блокирует фактор Ха. Его вводят подкожно 1–2 раза в сутки по массе тела без рутинного лабораторного контроля.

Препарат применяют для лечения и профилактики венозных тромбозов, в том числе у беременных и онкологических пациентов. Главный риск — кровотечения, поэтому важно учитывать функцию почек, сочетание с другими препаратами и интервалы перед анестезией.