Тромбоз глубоких вен при беременности: диагностика и терапия

13 ноября, 2026

обновлено 10 ноября, 2026

19 минут

Тромбоз глубоких вен при беременности: диагностика и терапия

Рубрики: Беременность Кардиология

Термины: D-димер Анти-Ха активность Антикоагулянты Антифосфолипидный синдром (АФС) Апиксабан (Эликвис) Беременность Варикозное расширение вен Варфарин Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) Витамин К Гематома Гепарин Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) Гиперкоагуляция Грудное вскармливание (ГВ) Дабигатран (Прадакса) Далтепарин (Фрагмин) Допплерография Кава-фильтр Кальций Кесарево сечение (КС) Коагулограмма Компрессионная ультрасонография вен Компрессионное ультразвуковое исследование вен Компрессионный трикотаж Контрацепция Креатинин Кровотечение Лёгкие Лёгочная артерия Матка Международное нормализованное отношение (МНО) Надропарин (Фраксипарин) Низкомолекулярный гепарин (НМГ) Обезболивание Обезвоживание (дегидратация) Общий анализ крови (ОАК) Ожирение Остеопороз Отеки Плацента Плод Полые вены Посттромботический синдром Преэклампсия Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК; НОАК; новые оральные антикоагулянты) Ривароксабан (Ксарелто) Роды Синдром нижней полой вены Спинальная анестезия Тератогенное действие Триада Вирхова Тромбоз Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Тромболизис Тромбофилия Тромбоцитопения Тромбоциты Тромбоэмболия Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) УЗИ (Ультразвуковое Исследование) Фондапаринукс натрия (Арикстра) Эноксапарин (Клексан) Эпидуральная анестезия Эпидуральная гематома (ЭДГ)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о тромбозе глубоких вен при беременности: как его распознать и как его лечат. Отёк одной ноги будущая мама нередко списывает на усталость, а между тем именно этот симптом может оказаться первым сигналом опасного осложнения, которое способно привести к тромбоэмболии лёгочной артерии.

Мы разберём, почему беременность в несколько раз повышает риск тромбоза и почему он так часто поражает именно левую ногу. Обсудим, как работает компрессионное ультразвуковое исследование, почему анализ на D-димер у беременных подводит и что такое правило LEFt. Подробно поговорим о низкомолекулярных гепаринах: дозах, контроле анализов и длительности курса.

Отдельно расскажем, как планируют роды на фоне лечебных доз гепарина, когда можно делать эпидуральную анестезию, почему варфарин и новые таблетированные антикоагулянты не подходят беременным, зачем нужен компрессионный трикотаж и когда ставят кава-фильтр. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему беременность повышает риск тромбоза

1.1. Масштаб проблемы

Тромбоз глубоких вен — это образование тромба (кровяного сгустка) в венах, которые проходят среди мышц ног или в малом тазу. Вместе с тромбоэмболией лёгочной артерии (закупоркой сосудов лёгких оторвавшимся тромбом) его объединяют понятием венозные тромбоэмболические осложнения.

По данным российских клинических рекомендаций, венозные тромбоэмболические осложнения возникают в 0,5–2,2 случая на 1000 родов, а риск у беременных в 4–5 раз выше, чем у небеременных женщин того же возраста. На тромбоз глубоких вен приходится 75–80 % этих осложнений, на тромбоэмболию лёгочной артерии — 20–25 %¹.

Цифры кажутся небольшими, но за ними стоит одна из ведущих причин материнской смертности в развитых странах. Поэтому любое подозрение на тромбоз у беременной рассматривается как ситуация, требующая быстрого обследования и лечения.

1.2. Как беременность меняет кровь и вены

Ещё в XIX веке немецкий патолог Рудольф Вирхов описал три условия тромбообразования: замедление тока крови, повышенную свёртываемость и повреждение стенки сосуда. Беременность удивительным образом включает все три механизма сразу, и это биологически оправдано: организм готовится к кровопотере в родах.

Повышенная свёртываемость: растёт уровень фибриногена и ряда факторов свёртывания, а активность естественных противосвёртывающих систем снижается.
Замедление кровотока: под действием прогестерона вены расширяются, а растущая матка сдавливает подвздошные вены и нижнюю полую вену.
Повреждение сосудистой стенки: оно возможно в родах, особенно при кесаревом сечении и оперативных вмешательствах.

Изменения свёртывающей системы начинаются уже в первом триместре и сохраняются несколько недель после родов. Поэтому тромбоз может развиться на любом сроке, а послеродовый период, особенно первые недели, считается самым опасным.

1.3. Факторы риска

Риск тромбоза у каждой беременной индивидуален. Его оценивают при постановке на учёт, при любой госпитализации и после родов. Основные факторы, которые учитывают врачи:

Тромбозы в прошлом, особенно связанные с беременностью или приёмом гормональных препаратов.
Тромбофилия (врождённая или приобретённая склонность к тромбообразованию), в том числе антифосфолипидный синдром.
Возраст старше 35 лет, ожирение, курение.
Многоплодная беременность и беременность после вспомогательных репродуктивных технологий.
Преэклампсия, тяжёлые болезни сердца, почек, системная красная волчанка.
Варикозная болезнь с выраженными изменениями вен.
Обезвоживание при неукротимой рвоте беременных, длительная неподвижность, долгие перелёты.
Кесарево сечение, особенно экстренное, послеродовое кровотечение и инфекции.

1.4. Почему чаще страдает левая нога

У небеременных тромбоз примерно одинаково часто поражает правую и левую ногу. У беременных картина иная. Российские рекомендации указывают, что в 85 % случаев тромбоз развивается слева, в 71 % вовлечены подвздошные вены, а проксимальный тромбоз (в венах выше колена) составляет 72 %¹.

Объяснение анатомическое. Правая общая подвздошная артерия перекрещивает левую общую подвздошную вену и прижимает её к позвоночнику. Когда к этому добавляется давление беременной матки, отток крови из левой ноги замедляется сильнее, чем из правой.

Отсюда важная практическая особенность: у беременных тромбоз нередко начинается высоко, в подвздошных венах таза, а не в голени. Такой тромбоз может проявляться болью в ягодице, пояснице или паху и отёком всей ноги, а ультразвуковое исследование только вен бедра и голени может его пропустить.

Часть 2. Симптомы и диагностика

2.1. Как проявляется тромбоз глубоких вен

Сложность в том, что многие симптомы тромбоза похожи на обычные спутники беременности: отёки, тяжесть в ногах, судороги икроножных мышц. Отличительная черта тромбоза — асимметрия: одна нога отекает и болит заметно сильнее другой.

Признаки, которые должны насторожить:

Отёк одной ноги, при котором окружность голени или бедра больше, чем с другой стороны.
Распирающая боль в икре или бедре, усиливающаяся при ходьбе и при тыльном сгибании стопы.
Синюшный или багровый оттенок кожи ноги, усиление рисунка подкожных вен.
Боль в паху, ягодице, нижней части живота или пояснице с одной стороны, иногда в сочетании с отёком всей ноги.
Повышение температуры кожи пострадавшей ноги.

У части женщин тромбоз протекает почти бессимптомно, а первым проявлением становится тромбоэмболия лёгочной артерии: внезапная одышка, боль в груди, сердцебиение, кашель с кровью, обморок. Такие симптомы — повод для немедленного вызова скорой помощи.

2.2. Правило LEFt: подсказка для врача

Для беременных было предложено простое клиническое правило LEFt, название которого составлено из первых букв английских слов. Оно учитывает три признака, каждый из которых повышает вероятность тромбоза²:

L — симптомы в левой ноге.
E — отёк с разницей окружности голеней 2 см и более.
Ft — первый триместр беременности.

В европейском исследовании с участием 157 беременных с подозрением на тромбоз ни у одной из 46 женщин без признаков LEFt тромбоз не подтвердился, а при наличии хотя бы одного признака он был найден у 11,7 %. При этом 11 из 13 выявленных тромбозов (85 %) были левосторонними, и все затрагивали проксимальные вены².

Сами авторы подчёркивают, что правило не должно использоваться как единственный способ исключить тромбоз. Это лишь часть диагностической стратегии вместе с ультразвуковым исследованием, а при необходимости — с анализом на D-димер.

2.3. Компрессионное ультразвуковое исследование

Основной метод диагностики — компрессионное ультразвуковое исследование вен (врач надавливает датчиком на вену: здоровая вена полностью сжимается, а вена с тромбом — нет). Его часто дополняют дуплексным сканированием, которое показывает кровоток. Метод не несёт лучевой нагрузки и полностью безопасен для плода.

Британские рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG) дают чёткий алгоритм. Если исследование не выявило тромба, но клиническое подозрение остаётся высоким, лечение прекращают, но ультразвуковое исследование повторяют на 3-й и 7-й день³. Это позволяет не пропустить тромб, который был слишком мал или находился в недоступном для датчика участке.

Что врач оценивает при ультразвуковом исследовании вен:

Сжимаемость вен при надавливании датчиком на всём протяжении от паха до голени.
Наличие кровотока в венах и его изменение при дыхании.
Расположение верхушки тромба и его протяжённость.
Состояние вен второй ноги, так как тромбоз бывает двусторонним.

При подозрении на изолированный тромбоз подвздошных вен (боль в пояснице, отёк всей ноги) обычного исследования вен бедра может оказаться недостаточно. Тогда оценивают кровоток в подвздошных венах, а при сохраняющихся сомнениях используют дополнительные методы визуализации, выбирая наименее нагружающие плод.

Европейское общество кардиологов в рекомендациях 2025 года по ведению беременности сделало ключевой акцент: при подозрении на венозную тромбоэмболию у беременной или родильницы необходима немедленная диагностика валидированными методами, которую нельзя откладывать (класс рекомендаций I)⁴.

2.4. D-димер: почему он подводит при беременности

D-димер — это фрагмент фибрина, который появляется в крови при растворении сгустков. У небеременных нормальный уровень D-димера надёжно помогает исключить тромбоз. Но при беременности его концентрация постепенно растёт сама по себе, и к третьему триместру у большинства здоровых женщин она превышает стандартный порог.

Позиции рекомендаций здесь различаются. Российские рекомендации не советуют использовать D-димер как основной показатель для диагностики тромбозов у беременных и для коррекции лечения, а также не рекомендуют назначать антикоагулянты только из-за его повышения без других признаков тромбоза¹. Британские рекомендации вовсе не рекомендуют этот анализ при подозрении на острый тромбоз у беременных³.

Миф

Если у беременной повышен D-димер, значит, у неё тромбоз и нужно срочно колоть гепарин.

Факт

Уровень D-димера при нормальной беременности растёт сам по себе. Российские рекомендации не советуют назначать антикоагулянты только из-за его повышения без других клинических и лабораторных признаков тромбоза — диагноз подтверждают ультразвуковым исследованием.

Часть 3. Лечение низкомолекулярными гепаринами

3.1. Начинать сразу, не дожидаясь всех результатов

Если подозрение на тромбоз серьёзное, а обследование не удаётся выполнить немедленно, лечение начинают сразу. Британские рекомендации советуют назначать низкомолекулярный гепарин до тех пор, пока диагноз не будет исключён объективными методами, если нет противопоказаний³. В обновлённых европейских рекомендациях 2025 года также подчёркнута необходимость немедленного начала терапии при клиническом подозрении⁴.

Препаратами выбора во время беременности служат низкомолекулярные гепарины (НМГ). Американское общество гематологии (ASH) в рекомендациях 2018 года отмечает, что у беременных с острым тромбозом они безопаснее нефракционированного (обычного) гепарина, при котором чаще встречались остеопоротические переломы и гепарин-индуцированная тромбоцитопения⁵.

3.2. Дозы низкомолекулярных гепаринов

Схемы ниже приводятся в ознакомительных целях. Российские рекомендации предписывают использовать лечебные дозы низкомолекулярного гепарина, рассчитанные на текущий вес пациентки¹. Инструкция эноксапарина (Клексан) предусматривает для лечения тромбоза глубоких вен 1 мг/кг массы тела два раза в сутки или 1,5 мг/кг один раз в сутки подкожно⁶.

Британские рекомендации предлагают удобные весовые ступени для эноксапарина, ориентируясь на массу тела в начале беременности³:

Масса меньше 50 кг: 40 мг два раза в сутки или 60 мг один раз в сутки.
Масса 50–69 кг: 60 мг два раза в сутки или 90 мг один раз в сутки.
Масса 70–89 кг: 80 мг два раза в сутки или 120 мг один раз в сутки.
При большей массе тела дозу подбирают индивидуально по тому же принципу.

Для других препаратов применяют свои расчёты. Далтепарин (Фрагмин) по инструкции вводят по 200 МЕ/кг один раз в сутки (не более 18 000 МЕ) или по 100 МЕ/кг два раза в сутки. Надропарин (Фраксипарин) при лечении тромбоза назначают по 86 анти-Ха МЕ/кг каждые 12 часов⁷.

Что лучше — одна инъекция в сутки или две? Рекомендации ASH предлагают любой из режимов, поскольку убедительной разницы в результатах не показано⁵. Британские рекомендации также признают, что данных для выбора между ними недостаточно³. Двукратный режим нередко предпочитают в первые недели лечения и у женщин с большой массой тела.

Инструкции к препаратам осторожны в формулировках о беременности. Эноксапарин рекомендуется применять только при настоятельной необходимости, далтепарин — если польза для матери превышает риск, с контролем противосвёртывающей активности, а надропарин в первом триместре для профилактики советуют не назначать из-за недостатка данных⁶⁷.

Инъекции низкомолекулярного гепарина женщина обычно учится делать сама. Препарат вводят под кожу живота или бедра, меняя места уколов. Небольшие синяки в зоне инъекции — частое и обычно безобидное явление, но о крупных гематомах, кровоточивости дёсен или носовых кровотечениях нужно сообщить врачу.

ВАЖНО:

Лечебная доза низкомолекулярного гепарина рассчитывается по массе тела и назначается только врачом. Не пропускайте инъекции и не меняйте дозу сами: при недостаточной дозе тромб может расти, при избыточной — повышается риск кровотечения. Обязательно запишите время последнего укола, это понадобится в родах.

3.3. Какие анализы нужны во время лечения

Главная опасность гепаринов, помимо кровотечения, — гепарин-индуцированная тромбоцитопения (иммунная реакция, при которой падает уровень тромбоцитов и парадоксально растёт риск тромбозов). Инструкция надропарина указывает, что она чаще развивается между 5-м и 21-м днём лечения⁷.

Российские рекомендации предлагают исследовать уровень тромбоцитов до начала терапии и через неделю после её начала¹. Британские рекомендации считают рутинный контроль тромбоцитов при лечении низкомолекулярными гепаринами у акушерских пациенток необязательным, но предписывают его женщинам, получающим нефракционированный гепарин после операций³.

Анти-Ха-активность (лабораторный показатель действия низкомолекулярного гепарина) рутинно не измеряют. Рекомендации ASH советуют не подбирать дозу по этому показателю⁵. Российские рекомендации допускают его определение в исключительных случаях — при рецидивах тромбоза, почечной недостаточности и ожирении, с целевым уровнем 0,6–1,0 единиц/мл¹.

Анализы, которые обычно выполняют на старте лечения:

Общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов.
Коагулограмма (показатели свёртываемости крови).
Креатинин для оценки функции почек, от которой зависит выведение гепарина.
Печёночные ферменты.

3.4. Нефракционированный гепарин и фондапаринукс

Обычный, нефракционированный гепарин действует коротко и быстро отменяется, поэтому его используют в особых ситуациях:

Высокий риск кровотечения, когда может понадобиться быстро остановить действие препарата.
Тяжёлая почечная недостаточность, при которой низкомолекулярные гепарины накапливаются.
Тромбоз, возникший незадолго до родов.
Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии.

Нефракционированный гепарин вводят внутривенно капельно под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ — показателя свёртываемости), удерживая его в 1,5–2,5 раза выше контрольного⁸.

В инструкции гепарина натрия отмечено, что он не проникает через плацентарный барьер. Вместе с тем длительное применение высоких доз связано с риском остеопороза у женщины⁸. Российские рекомендации отдельно описывают интервалы его отмены перед эпидуральной анестезией: катетер можно удалять через 4–6 часов после введения¹.

Фондапаринукс натрия (Арикстра) у беременных изучен недостаточно: инструкция разрешает его лишь тогда, когда польза превышает риск для плода⁹. Российские акушерские рекомендации предлагают его при непереносимости препаратов гепарина или при гепарин-индуцированной тромбоцитопении¹. Для лечения тромбоза инструкция предусматривает дозы 5, 7,5 или 10 мг в сутки в зависимости от массы тела⁹.

Таблица 1. Антикоагулянты при тромбозе глубоких вен у беременных

Группа	Примеры торговых названий	Лечебные дозы (ознакомительно)	Беременность	Грудное вскармливание
Низкомолекулярные гепарины: эноксапарин	Клексан	1 мг/кг 2 раза в сутки или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки подкожно	Препарат выбора по клиническим рекомендациям; по инструкции при настоятельной необходимости	Совместим по клиническим рекомендациям
Низкомолекулярные гепарины: далтепарин	Фрагмин	100 МЕ/кг 2 раза или 200 МЕ/кг 1 раз в сутки, не более 18 000 МЕ	Если польза превышает риск, с контролем активности	Совместим по клиническим рекомендациям
Низкомолекулярные гепарины: надропарин	Фраксипарин	86 анти-Ха МЕ/кг каждые 12 часов	Во II–III триместре признаков вреда не выявлено, в I триместре данных мало	Совместим по клиническим рекомендациям
Нефракционированный гепарин	Гепарин натрия	Внутривенно под контролем АЧТВ в 1,5–2,5 раза выше контроля	Не проникает через плаценту; резерв для особых ситуаций	Совместим
Ингибитор фактора Ха для подкожного введения	Арикстра	5, 7,5 или 10 мг 1 раз в сутки в зависимости от массы	Данных мало, при непереносимости гепаринов	Не рекомендуется по инструкции
Антагонисты витамина К	Варфарин	Доза по международному нормализованному отношению 2–3	Не рекомендован, тератогенен	Совместим, после родов
Прямые пероральные антикоагулянты	Ксарелто, Эликвис, Прадакса	Не применяются	Не рекомендованы	Не рекомендованы

Часть 4. Длительность лечения, компрессия и кава-фильтр

4.1. Сколько длится лечение

Курс лечения тромбоза у беременной длительный. Британские рекомендации формулируют правило так: лечебные дозы низкомолекулярного гепарина вводят до конца беременности и не менее 6 недель после родов, причём общая продолжительность лечения должна составить не менее 3 месяцев³.

Российские рекомендации дают аналогичный ориентир: курс низкомолекулярного гепарина продолжают с момента выявления показаний до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения¹. Так, если тромбоз выявлен на 12-й неделе, лечение продлится около 8 месяцев. Если же он случился на 36-й неделе, срок до родов и 6 недель после них не дотягивает до 3 месяцев, и лечение продлевают до этого минимума.

Миф

Как только отёк ноги прошёл и боли нет, уколы можно прекращать.

Факт

Симптомы стихают за несколько дней или недель, а риск повторного тромбоза и тромбоэмболии сохраняется на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. Поэтому лечение продолжают до родов и не менее 6 недель после них, в сумме не меньше 3 месяцев.

4.2. Компрессия и движение

В первые дни британские рекомендации советуют держать пострадавшую ногу в возвышенном положении и надевать градуированный компрессионный чулок для уменьшения отёка. После стихания острых явлений рекомендуется ходьба в компрессионном трикотаже³. Российские рекомендации также предлагают постоянное ношение компрессионного трикотажа с первых дней заболевания¹.

Старый принцип строгого постельного режима при тромбозе на фоне адекватной антикоагулянтной терапии уже не применяется. Ходьба активирует мышечно-венозную помпу голени (сокращения икроножных мышц, выталкивающие кровь вверх) и улучшает отток крови. Практические правила:

Начинать ходить после начала лечения гепарином, по согласованию с врачом.
Надевать компрессионный трикотаж утром, до того как нога отекла.
Во время отдыха держать ногу приподнятой.
Спать и отдыхать преимущественно на левом боку, чтобы матка меньше сдавливала нижнюю полую вену.
Пить достаточно жидкости и избегать долгого сидения без движения.

Компрессия нужна и в отдалённом периоде. Она уменьшает боль и отёк и помогает справиться с проявлениями посттромботической болезни (хронической венозной недостаточности, которая развивается после тромбоза из-за повреждения клапанов глубоких вен).

4.3. Кава-фильтр: когда он оправдан

Кава-фильтр — это небольшое металлическое устройство, которое устанавливают в нижнюю полую вену через прокол, чтобы задержать оторвавшийся тромб на пути к лёгким. У беременных к нему прибегают редко, только в особых ситуациях¹³:

Тромбоэмболия лёгочной артерии при наличии противопоказаний к антикоагулянтам.
Повторная тромбоэмболия, несмотря на адекватные дозы антикоагулянтов.
Тромбоз подвздошных вен в период родов, когда антикоагулянты приходится прерывать, — британские рекомендации предлагают рассмотреть временный фильтр.

Предпочтение отдают временным или съёмным фильтрам, которые удаляют после того, как опасный период позади. Российские рекомендации отдельно подчёркивают, что установка фильтра перед тромболитической терапией не рекомендуется из-за высокого риска тяжёлых кровотечений¹.

Растворение тромба в венах ноги через катетер у беременных применяется в исключительных случаях. Рекомендации ASH не советуют катетерный тромболизис при тромбозе вен нижних конечностей у беременных⁵.

Часть 5. Роды, обезболивание и послеродовый период

5.1. Планирование родов

Тромбоз сам по себе не является показанием к кесареву сечению. Способ родоразрешения определяют акушерские причины, а главная задача — безопасно прервать антикоагулянтную терапию на время родов. Рекомендации ASH предлагают женщинам на лечебных дозах плановое родоразрешение с заблаговременной отменой антикоагулянта, хотя допускают и ожидание спонтанных родов⁵.

Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) в бюллетене № 196 советует прекращать профилактические дозы низкомолекулярного гепарина не менее чем за 12 часов, а лечебные — не менее чем за 24 часа до планового родоразрешения¹⁰. План обсуждают заранее, с участием акушера, анестезиолога и гематолога. В нём обычно фиксируют:

Предполагаемый срок и способ родоразрешения.
Время последней инъекции перед плановыми родами или кесаревым сечением.
Действия при неожиданном начале схваток или излитии вод: очередную инъекцию не делать и сразу ехать в роддом.
Возможные методы обезболивания родов.
Сроки возобновления гепарина после родов и общую длительность лечения.

Если тромбоз случился совсем незадолго до родов, ситуация самая сложная: риск тромбоэмболии максимален, а прерывать антикоагулянты опасно. В таких случаях используют внутривенный нефракционированный гепарин, который можно остановить за несколько часов, и обсуждают временный кава-фильтр.

5.2. Эпидуральная и спинальная анестезия

Нейроаксиальная анестезия (эпидуральная или спинальная, при которой препарат вводят рядом со спинным мозгом) на фоне гепарина опасна редким, но тяжёлым осложнением — гематомой в позвоночном канале. Поэтому российские рекомендации устанавливают строгие интервалы¹:

После профилактической дозы низкомолекулярного гепарина — не ранее чем через 12 часов.
После лечебной дозы — не ранее чем через 24 часа.
Эпидуральный катетер не удаляют в течение 12 часов после последней инъекции.
Следующую дозу вводят не раньше чем через 4 часа после удаления катетера.
Лечебную дозу после родов возобновляют через 24 часа после родов и не раньше чем через 24 часа после удаления катетера.

Британские рекомендации дают те же ориентиры: регионарную анестезию не проводят раньше чем через 24 часа после последней лечебной дозы, а гепарин не вводят в течение 4 часов после спинальной анестезии или удаления катетера³. Если с момента укола прошло меньше времени, используют другие способы обезболивания, а кесарево сечение при необходимости выполняют под общим наркозом.

5.3. После родов: гепарин или варфарин

После родов у женщины появляется выбор. Британские рекомендации предлагают обсудить продолжение низкомолекулярного гепарина или переход на таблетированный антикоагулянт варфарин, объяснив, что варфарин требует регулярного контроля международного нормализованного отношения (МНО — показателя свёртываемости). Начинать варфарин советуют не раньше 5-го дня после родов³.

Кормить грудью можно на фоне любого из этих вариантов. Российские рекомендации относят низкомолекулярные гепарины, нефракционированный гепарин и варфарин к препаратам, при которых грудное вскармливание возможно¹. Того же мнения придерживаются британские и американские рекомендации³¹⁰.

5.4. Почему не подходят варфарин и новые таблетки

Во время беременности варфарин для лечения и профилактики тромбозов не рекомендован. Российские рекомендации поясняют: антагонисты витамина К проникают через плаценту, обладают тератогенным действием (вызывают пороки развития), могут стать причиной потери беременности, кровотечения у плода и нарушений развития нервной системы¹.

Прямые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран) не рекомендуются ни при беременности, ни при грудном вскармливании. Женщинам, которые их принимают и планируют беременность, следует заранее перейти на другой препарат¹. Рекомендации Европейского общества кардиологов 2019 года по тромбоэмболии лёгочной артерии также не рекомендуют их при беременности (класс III)¹¹.

Миф

На варфарине кормить грудью нельзя, поэтому после родов придётся выбирать между лечением и кормлением.

Факт

Варфарин, как и гепарины, совместим с грудным вскармливанием, что подтверждают российские, британские и американские рекомендации. Кормящим не рекомендуют только прямые пероральные антикоагулянты.

Что важно обсудить с врачом перед выпиской из роддома:

Какой препарат и в какой дозе продолжать, и до какой даты.
Как делать инъекции самостоятельно и где получать препарат.
Нужен ли контроль анализов и когда повторить ультразвуковое исследование вен.
Какую контрацепцию можно использовать: эстрогенсодержащие препараты после тромбоза обычно не назначают.
Нужна ли профилактика при следующей беременности и с какого срока.

Пошаговый план действий при подозрении на тромбоз

01

При отёке и боли в одной ноге в тот же день обратитесь к акушеру-гинекологу или в приёмное отделение роддома.

02

Выполните компрессионное ультразвуковое исследование вен ног, при подозрении на тромбоз таза — с оценкой подвздошных вен.

03

Если обследование откладывается, а подозрение высокое, начните назначенный врачом низкомолекулярный гепарин.

04

Сдайте общий анализ крови с тромбоцитами до начала лечения и через неделю.

05

Вводите лечебную дозу строго по назначению и записывайте время каждой инъекции.

06

Носите компрессионный трикотаж и сохраняйте умеренную активность.

07

Заранее обсудите с акушером и анестезиологом план родов и паузу в лечении.

08

После родов продолжайте лечение не менее 6 недель и до общей длительности не менее 3 месяцев.

09

Перед следующей беременностью обсудите с врачом план профилактики.

Тромбоз глубоких вен опасен прежде всего своим осложнением — тромбоэмболией лёгочной артерии. Её первые признаки нельзя пропустить.

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно вызовите скорую помощь, если появился хотя бы один из признаков:

Внезапная одышка или ощущение нехватки воздуха.

Боль в груди, особенно усиливающаяся при вдохе.

Кашель с прожилками крови.

Сердцебиение, резкая слабость, потеря сознания.

Быстро нарастающий отёк и синюшность всей ноги.

Сильное кровотечение из половых путей, рвота с кровью, чёрный стул или кровь в моче на фоне антикоагулянтов.

Внезапная сильная головная боль, нарушение речи или слабость в руке и ноге.

Краткое резюме

Беременность повышает риск венозных тромбоэмболических осложнений в 4–5 раз: растёт свёртываемость крови, замедляется кровоток, матка сдавливает вены таза. У беременных тромбоз в 85 % случаев левосторонний и часто начинается высоко, в подвздошных венах, поэтому может проявляться болью в паху, ягодице или пояснице.

Основной метод диагностики — компрессионное ультразвуковое исследование, при сохраняющемся подозрении его повторяют на 3-й и 7-й день. D-димер при беременности растёт физиологически и не должен быть единственным основанием для диагноза. Правило LEFt (левая нога, разница окружности голеней от 2 см, первый триместр) помогает оценить вероятность, но не заменяет обследования.

Лечение начинают сразу при обоснованном подозрении. Препараты выбора — низкомолекулярные гепарины в лечебной дозе по массе тела: эноксапарин 1 мг/кг дважды или 1,5 мг/кг один раз в сутки, далтепарин или надропарин по инструкции. Тромбоциты проверяют исходно и через неделю, анти-Ха-активность — лишь в особых случаях.

Лечение продолжают до конца беременности и не менее 6 недель после родов, в сумме не меньше 3 месяцев. Обязательны компрессионный трикотаж и ходьба. Кава-фильтр ставят лишь при противопоказаниях к антикоагулянтам или повторной тромбоэмболии.

Регионарную анестезию проводят не раньше чем через 24 часа после лечебной дозы и через 12 часов после профилактической. Варфарин и прямые пероральные антикоагулянты при беременности не применяют, а после родов на фоне гепаринов и варфарина можно кормить грудью.

Источники

Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия. Клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов, Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов, Минздрав России. Россия, 2025.
Righini M. et al. Predicting deep venous thrombosis in pregnancy: external validation of the LEFt clinical prediction rule. Haematologica. Италия, 2013.
Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green-top Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Великобритания, 2015.
2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. European Society of Cardiology, European Heart Journal. Международное издание, 2025.
American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Advances. США, 2018.
Государственный реестр лекарственных средств: инструкция по медицинскому применению препарата Клексан (эноксапарин натрия). Минздрав России. Россия, 2026.
Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению препаратов Фрагмин (далтепарин натрия) и Фраксипарин (надропарин кальция). Минздрав России. Россия, 2026.
Государственный реестр лекарственных средств: инструкция по медицинскому применению препарата гепарин натрия, раствор для инъекций. Минздрав России. Россия, 2026.
Государственный реестр лекарственных средств: инструкция по медицинскому применению препарата Арикстра (фондапаринукс натрия). Минздрав России. Россия, 2026.
Thromboembolism in Pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 196. American College of Obstetricians and Gynecologists. США, 2018.
Рекомендации ESC 2019 по диагностике и лечению острой эмболии легочной артерии, разработанные в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом. Российский кардиологический журнал. Россия, 2020.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов и схемы лечения приведены в ознакомительных целях: выбор антикоагулянта, дозу и длительность терапии при беременности определяет только лечащий врач.