Диабетический кетоацидоз (ДКА)

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — это острое опасное осложнение сахарного диабета, которое развивается при выраженной нехватке инсулина. Организм не может использовать глюкозу как топливо и начинает усиленно расщеплять жиры. В результате в крови накапливаются кислые продукты — кетоновые тела, и кровь «закисляется» (развивается ацидоз).

ДКА требует лечения в стационаре. Без помощи он приводит к тяжёлому обезвоживанию, нарушению работы сердца, почек и мозга, коме и может закончиться смертью. При своевременном лечении прогноз, как правило, благоприятный.

🔬 Как развивается кетоацидоз

1. Из-за дефицита инсулина клетки не получают глюкозу, а печень, наоборот, выбрасывает её в кровь всё больше. Сахар крови резко растёт.
2. Избыток глюкозы выводится с мочой и увлекает за собой воду и соли. Развивается обезвоживание и потеря калия, натрия и других электролитов.
3. Без инсулина ускоряется распад жиров, а печень под действием глюкагона и стрессовых гормонов превращает жирные кислоты в кетоновые тела.
4. Кетоновые тела накапливаются быстрее, чем расходуются, и сдвигают кислотность крови. Обезвоживание усиливает этот сдвиг, и возникает порочный круг.

⚠️ Кто в группе риска и что провоцирует ДКА

Чаще всего кетоацидоз возникает при сахарном диабете 1 типа. Нередко он становится первым проявлением болезни, особенно у детей. Реже ДКА развивается при диабете 2 типа — обычно на фоне тяжёлой сопутствующей болезни.

• Пропуск или самовольная отмена инъекций инсулина, в том числе при плохом аппетите.
• Инфекции: грипп, пневмония, инфекции мочевых путей и другие.
• Сбой подачи инсулина при использовании помпы: перегиб или выпадение катетера.
• Инфаркт, инсульт, острый панкреатит, травмы и операции.
• Беременность у женщин с диабетом.
• Приём некоторых лекарств, например глюкокортикоидов.

Отдельно выделяют эугликемический кетоацидоз — ДКА при почти нормальном сахаре крови. Он описан при приёме ингибиторов натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа (иНГЛТ-2), во время беременности, при голодании. Из-за «нормальной» глюкозы такой ДКА легко пропустить.

🩺 Симптомы

Кетоацидоз обычно нарастает в течение нескольких часов или суток. Сначала появляются признаки высокого сахара, затем — интоксикации и обезвоживания.

• Сильная жажда, сухость во рту, частое и обильное мочеиспускание.
• Слабость, быстрая утомляемость, потеря веса.
• Тошнота, рвота, отсутствие аппетита.
• Боль в животе, иногда настолько сильная, что напоминает острый аппендицит.
• Запах ацетона (прелых яблок) изо рта.
• Глубокое шумное частое дыхание — дыхание Куссмауля.
• Сонливость, заторможенность, спутанность сознания, в тяжёлых случаях кома.

🧪 Диагностика

Диагноз ставят по сочетанию трёх признаков: высокий сахар крови (как правило, выше 13–14 ммоль/л, кроме эугликемической формы), повышенный уровень кетоновых тел в крови или моче и метаболический ацидоз (снижение pH крови ниже 7,3 и уровня бикарбонатов). Дома кетоны можно проверить тест-полосками для мочи или специальным прибором для крови.

В больнице также оценивают электролиты, особенно калий, функцию почек, газы крови и ищут причину, спровоцировавшую ДКА, например инфекцию.

💊 Лечение

Лечение проводят в стационаре, при тяжёлом течении — в реанимации. Сведения ниже даны в ознакомительных целях.

• Восполнение жидкости внутривенными растворами — первый и важнейший шаг.
• Внутривенное введение инсулина короткого действия малыми дозами с постепенным снижением сахара.
• Восполнение калия под контролем анализов: при лечении инсулином его уровень быстро падает.
• Лечение причины, например антибиотики при бактериальной инфекции.

Сахар снижают не слишком быстро: резкие перепады опасны, особенно у детей, у которых редким, но грозным осложнением лечения бывает отёк мозга.

⚖️ Спорные вопросы

Введение раствора бикарбоната натрия для «ощелачивания» крови долго было стандартом, но сейчас рекомендации ограничивают его крайними случаями очень тяжёлого ацидоза: доказательств пользы при обычном ДКА нет. Обсуждаются также оптимальная скорость и состав вводимых растворов, особенно у детей.

Миф

Если при простуде или рвоте человек с диабетом ничего не ест, инсулин нужно отменить, чтобы не упал сахар.

Факт

Полная отмена инсулина — частая причина кетоацидоза. При болезни потребность в инсулине нередко даже растёт. Нужно чаще измерять сахар и кетоны, пить жидкость и заранее знать от врача, как менять дозы в дни болезни.

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь, если у человека с диабетом появились:

Многократная рвота, из-за которой невозможно пить.nСильная боль в животе.nЗапах ацетона изо рта и частое глубокое дыхание.nВысокий сахар крови вместе с кетонами в моче или крови.nСонливость, заторможенность или спутанность сознания.nВыраженная жажда и признаки обезвоживания у ребёнка.