Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа (иНГЛТ-2; глифлозины)

ИНГИБИТОРЫ НАТРИЙ-ГЛЮКОЗНОГО КОТРАНСПОРТЁРА 2-ГО ТИПА (ИНГЛТ-2; ГЛИФЛОЗИНЫ; SGLT2 INHIBITORS)

1. Определение

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа (иНГЛТ-2, глифлозины) представляют собой класс пероральных лекарственных средств, которые блокируют реабсорбцию глюкозы в проксимальных канальцах почек и усиливают её выведение с мочой. Первоначально препараты были разработаны для лечения сахарного диабета 2 типа, однако в крупных рандомизированных исследованиях показали снижение риска госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, сердечно-сосудистой смерти и прогрессирования хронической болезни почек, в том числе у пациентов без диабета. В настоящее время иНГЛТ-2 входят в базовую терапию хронической сердечной недостаточности. К группе относятся дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин, эртуглифлозин и другие.

2. Механизм действия

Глюкозурическое и натрийуретическое действие:

Котранспортёр SGLT2 расположен в проксимальном извитом канальце и обеспечивает реабсорбцию большей части профильтрованной глюкозы вместе с натрием. Его блокада вызывает глюкозурию, снижающую гликемию независимо от секреции инсулина, а также умеренный натрийурез и осмотический диурез. Это уменьшает объём внеклеточной жидкости и преднагрузку, снижает артериальное давление и массу тела.

Органопротекция:

Нефропротективный эффект связывают с восстановлением тубулогломерулярной обратной связи: увеличение доставки натрия к плотному пятну приводит к сужению приносящей артериолы и снижению внутриклубочкового давления. Кардиопротективное действие объясняют уменьшением объёмной перегрузки и застоя, снижением пред- и постнагрузки, улучшением энергетического метаболизма миокарда; механизмы изучены не полностью. Так как сахароснижающий эффект зависит от фильтрации глюкозы, он ослабевает при снижении СКФ, тогда как кардио- и нефропротекция сохраняется.

3. Основные препараты группы

Препарат	Основные показания	Особенности
Дапаглифлозин	Сахарный диабет 2 типа, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек	При ХСН и ХБП — 10 мг 1 раз в сутки независимо от наличия диабета
Эмпаглифлозин	Сахарный диабет 2 типа, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек	При ХСН и ХБП — 10 мг 1 раз в сутки
Канаглифлозин	Сахарный диабет 2 типа	Изучался у пациентов с диабетической болезнью почек
Эртуглифлозин	Сахарный диабет 2 типа	Применяется как сахароснижающее средство

Препараты различаются селективностью к SGLT2 по отношению к SGLT1 и длительностью действия, однако все предназначены для приёма 1 раз в сутки. Доказательная база в отношении сердечной недостаточности и хронической болезни почек наиболее полно представлена для дапаглифлозина и эмпаглифлозина.

4. Показания к применению

Показание	Клиническая ситуация
Хроническая сердечная недостаточность	Рекомендации ESC (2021, обновление 2023) относят дапаглифлозин и эмпаглифлозин к препаратам первой линии при сниженной фракции выброса наряду с ингибиторами АПФ или АРНИ, бета-адреноблокаторами и антагонистами минералокортикоидных рецепторов; в обновлении 2023 года они рекомендованы и при умеренно сниженной и сохранённой фракции выброса
Сахарный диабет 2 типа	Монотерапия или комбинация с другими сахароснижающими средствами; предпочтительны при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, ХСН или ХБП
Хроническая болезнь почек	Замедление снижения СКФ и уменьшение альбуминурии (дапаглифлозин, эмпаглифлозин) у пациентов с диабетом и без него

5. Способ применения и дозирование

Препараты принимают внутрь 1 раз в сутки независимо от приёма пищи; при ХСН и ХБП дапаглифлозин и эмпаглифлозин назначают в дозе 10 мг 1 раз в сутки без титрации.
Начинать терапию при низкой СКФ не рекомендуется: пороговые значения указаны в инструкциях к конкретным препаратам (для дапаглифлозина и эмпаглифлозина при ХСН и ХБП — 25 и 20 мл/мин/1,73 м² соответственно).
В начале лечения возможно небольшое обратимое снижение СКФ, которое не является основанием для отмены.
Перед плановым хирургическим вмешательством, при острой тяжёлой болезни, обезвоживании или длительном голодании препараты временно отменяют из-за риска кетоацидоза.
При сочетании с инсулином или препаратами сульфонилмочевины может потребоваться снижение их дозы для профилактики гипогликемии.

6. Противопоказания и применение при беременности

Противопоказания:

Гиперчувствительность к препарату.
Сахарный диабет 1 типа (в качестве сахароснижающей терапии) и диабетический кетоацидоз.
Начало терапии при СКФ ниже порога, указанного в инструкции; диализ.
Беременность и период грудного вскармливания.

Беременность и лактация:

Данных о применении иНГЛТ-2 у беременных недостаточно. В исследованиях на животных при воздействии в период, соответствующем второму и третьему триместрам беременности человека, отмечались изменения развивающихся почек (расширение почечных лоханок и канальцев). Поэтому инструкции к препаратам указывают беременность и грудное вскармливание в числе противопоказаний. При наступлении беременности на фоне терапии препарат отменяют; у женщин с ХСН, планирующих беременность, схему лечения пересматривают заранее, а после родов иНГЛТ-2 возобновляют только по окончании грудного вскармливания.

7. Побочные эффекты

Нежелательное явление	Комментарий
Генитальные грибковые инфекции (вульвовагинальный кандидоз, баланит)	Наиболее частое нежелательное явление; связано с глюкозурией; профилактика — гигиена
Инфекции мочевыводящих путей	Возможны, в том числе осложнённые формы
Гиповолемия, гипотензия	Чаще у пожилых, при приёме петлевых диуретиков
Эугликемический диабетический кетоацидоз	Редкое, но опасное осложнение: кетоацидоз при нормальной или умеренно повышенной гликемии; провоцируется голоданием, операциями, острыми заболеваниями, алкоголем
Некротизирующий фасциит промежности (гангрена Фурнье)	Очень редко; требует немедленной отмены и хирургического лечения

8. Лекарственное взаимодействие и предостережения

Диуретики: усиление диуреза и риска гиповолемии; может потребоваться коррекция дозы петлевых диуретиков.
Инсулин и сульфонилмочевина: повышение риска гипогликемии; сами иНГЛТ-2 при монотерапии гипогликемию вызывают редко.
Лабораторные тесты: на фоне терапии глюкоза в моче определяется закономерно и не отражает контроль диабета; для оценки компенсации используют гликированный гемоглобин и гликемию.
Контроль при приёме: перед началом и в процессе лечения оценивают функцию почек и волемический статус; пациентов информируют о симптомах кетоацидоза (тошнота, рвота, боль в животе, слабость, одышка) и необходимости срочного обращения за помощью даже при нормальной гликемии.

Ключевое клиническое положение: Ингибиторы НГЛТ-2 (глифлозины) — пероральные препараты, блокирующие реабсорбцию глюкозы и натрия в проксимальных канальцах почек. Помимо сахароснижающего действия при диабете 2 типа, дапаглифлозин и эмпаглифлозин уменьшают риск госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти, замедляют прогрессирование хронической болезни почек и входят в базовую терапию ХСН. Основные нежелательные явления — генитальные инфекции, гиповолемия и редкий эугликемический кетоацидоз, поэтому препараты временно отменяют перед операциями и при острых заболеваниях. При беременности и грудном вскармливании иНГЛТ-2 противопоказаны: у женщин с ХСН терапию пересматривают при планировании беременности и отменяют при её наступлении.