Диафрагма

ДИАФРАГМА (ГРУДОБРЮШНАЯ ПРЕГРАДА; DIAPHRAGMA)

1. Определение

Диафрагма представляет собой непарную плоскую куполообразную мышечно-сухожильную перегородку, которая отделяет грудную полость от брюшной и является главной дыхательной мышцей человека. Купол диафрагмы обращён выпуклостью вверх: на её верхней поверхности, покрытой диафрагмальной плеврой и перикардом, лежат лёгкие и сердце, к нижней поверхности, покрытой брюшиной, прилежат печень, желудок и селезёнка. При сокращении диафрагма уплощается и опускается, увеличивая объём грудной полости, что обеспечивает вдох. Иннервацию диафрагмы осуществляют диафрагмальные нервы, сформированные из шейных сегментов C3–C5 спинного мозга.

Помимо дыхания, диафрагма участвует в создании внутрибрюшного давления, в механизмах антирефлюксного барьера, в венозном и лимфатическом возврате. Её патология — грыжи, травматические разрывы, паралич и опухоли — имеет большое значение в хирургии, пульмонологии, гастроэнтерологии и неонатологии.

2. Анатомия

Между частями диафрагмы имеются участки, лишённые мышечных волокон: пояснично-рёберный треугольник (Богдалека) и грудинно-рёберный треугольник (Ларрея). Это слабые места, через которые возможно образование диафрагмальных грыж. Правый купол стоит выше левого из-за прилежащей печени: при выдохе по среднеключичной линии правый купол проецируется примерно на уровне IV межреберья, левый — на одно межреберье ниже.

3. Отверстия диафрагмы

Кроме того, через ножки и между ними проходят непарная и полунепарная вены, большие и малые внутренностные нервы, симпатический ствол. Пищеводное отверстие функционально наиболее уязвимо: его расширение лежит в основе грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Иннервация и кровоснабжение

Иннервация:

Двигательную иннервацию всей диафрагмы обеспечивают правый и левый диафрагмальные нервы (C3–C5, преимущественно C4); каждый нерв иннервирует свою половину. Чувствительные волокна диафрагмального нерва снабжают центральные отделы диафрагмальной плевры и брюшины, а периферические отделы получают чувствительную иннервацию от нижних межрёберных нервов. Поэтому раздражение центральной части диафрагмы может ощущаться как боль в области надплечья и шеи (отражённая боль в зоне сегмента C4).

Кровоснабжение:

Осуществляется верхними и нижними диафрагмальными артериями, перикардодиафрагмальными и мышечно-диафрагмальными ветвями внутренней грудной артерии, а также нижними межрёберными артериями. Венозный отток идёт в одноимённые вены, систему нижней полой и непарной вен.

5. Функции

• Дыхательная: при спокойном дыхании диафрагма выполняет основную часть работы вдоха. Сокращение уплощает купол и увеличивает вертикальный размер грудной полости, давление в плевральной полости снижается, и воздух поступает в лёгкие. Спокойный выдох происходит пассивно за счёт эластической тяги лёгких; при форсированном выдохе подключаются мышцы брюшного пресса. Экскурсия куполов при спокойном дыхании составляет около 1–2 см, при глубоком дыхании может достигать нескольких сантиметров.

• Создание внутрибрюшного давления: вместе с мышцами живота участвует в кашле, чихании, дефекации, мочеиспускании, родовой деятельности, а также в стабилизации туловища при подъёме тяжестей.

• Антирефлюксная: ножки диафрагмы, охватывающие пищевод, вместе с нижним пищеводным сфинктером формируют барьер, препятствующий забросу желудочного содержимого.

• Гемодинамическая и лимфодренажная: изменение давления в грудной и брюшной полостях при дыхании способствует венозному возврату к сердцу и току лимфы.

• Участие в рефлекторных актах: непроизвольные судорожные сокращения диафрагмы лежат в основе икоты.

6. Методы исследования и клиническое значение

Положение и подвижность диафрагмы оценивают при рентгенографии грудной клетки, рентгеноскопии с пробой на быстрый вдох через нос (sniff-тест), ультразвуковом исследовании (экскурсия купола и утолщение мышцы при вдохе), компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Функцию дыхательных мышц отражают жизненная ёмкость лёгких сидя и лёжа, максимальное инспираторное давление, электромиография и стимуляция диафрагмального нерва.

Основные заболевания и состояния диафрагмы:

• Грыжи: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, врождённая диафрагмальная грыжа, грыжи слабых треугольников.

• Травма: разрывы диафрагмы при закрытой травме и ранениях с перемещением органов живота в грудную полость.

• Нарушение иннервации: односторонний или двусторонний паралич диафрагмы при поражении диафрагмальных нервов или шейного отдела спинного мозга.

• Релаксация диафрагмы: стойкое высокое стояние истончённого купола.

• Опухоли и вторичные поражения: распространение опухолей плевры, лёгкого и брюшной полости, поддиафрагмальный абсцесс.

---

Ключевое клиническое положение: Диафрагма — куполообразная мышечно-сухожильная перегородка между грудной и брюшной полостями и главная мышца вдоха, иннервируемая диафрагмальными нервами из сегментов C3–C5. Она состоит из поясничной, рёберной и грудинной частей, сходящихся к сухожильному центру, и имеет три главных отверстия: нижней полой вены (Th8), пищеводное (Th10) и аортальное (Th12). Слабые места — пищеводное отверстие и пояснично-рёберный и грудинно-рёберный треугольники — служат воротами грыж. Высокая иннервация объясняет отражённую боль в надплечье при раздражении диафрагмы и опасность паралича дыхательной мускулатуры при поражении шейного отдела спинного мозга. Для оценки диафрагмы применяют рентгенографию, ультразвуковое исследование, рентгеноскопию с sniff-тестом и КТ.