Плевра

ПЛЕВРА (PLEURA)

1. Определение

Плевра представляет собой серозную оболочку, которая покрывает лёгкие и выстилает внутреннюю поверхность грудной полости. Она состоит из двух листков: висцерального, плотно сращённого с тканью лёгкого и заходящего в междолевые щели, и париетального, выстилающего грудную стенку, верхнюю поверхность диафрагмы и боковые поверхности средостения. Листки переходят друг в друга в области корня лёгкого и ограничивают щелевидное пространство — плевральную полость, содержащую небольшое количество серозной жидкости. Плевра обеспечивает скольжение лёгких при дыхательных движениях и передачу движений грудной клетки и диафрагмы на лёгкие.

Правая и левая плевральные полости разобщены средостением, поэтому патологический процесс в одной из них, как правило, не распространяется на противоположную сторону. Заболевания плевры (плеврит, плевральный выпот, пневмоторакс, эмпиема, мезотелиома) составляют значимую часть патологии органов дыхания.

2. Анатомическое строение

Части париетальной плевры:

• Рёберная плевра: выстилает внутреннюю поверхность рёбер и межрёберных промежутков.

• Диафрагмальная плевра: покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением участка, где к ней прилежит перикард.

• Медиастинальная плевра: ограничивает средостение с боков; у корня лёгкого переходит в висцеральную плевру, образуя книзу от корня лёгочную связку.

• Купол плевры: верхняя часть, выступающая через верхнюю апертуру грудной клетки в область шеи над ключицей.

Плевральные синусы (карманы):

В местах перехода одной части париетальной плевры в другую образуются резервные пространства, в которые лёгкое не заходит полностью даже при глубоком вдохе. Самым глубоким является рёберно-диафрагмальный синус; кроме него выделяют рёберно-медиастинальные и диафрагмально-медиастинальный синусы. В рёберно-диафрагмальном синусе в первую очередь скапливается жидкость при плевральном выпоте, что используется при рентгенологической и ультразвуковой диагностике и выборе точки для плевральной пункции.

Границы плевры:

Нижняя граница париетальной плевры располагается приблизительно на одно ребро ниже нижней границы лёгкого по соответствующим топографическим линиям; разница соответствует глубине рёберно-диафрагмального синуса. Купол плевры выступает над ключицей, что объясняет возможность ранения плевры и развития пневмоторакса при пункции и катетеризации подключичной вены и при травмах надключичной области.

3. Гистология, кровоснабжение и иннервация

Оба листка плевры покрыты мезотелием — однослойным плоским эпителием, клетки которого имеют микроворсинки и продуцируют компоненты плевральной жидкости. Под мезотелием располагается соединительнотканный слой с эластическими и коллагеновыми волокнами, кровеносными и лимфатическими сосудами.

Особенности иннервации объясняют характер плевральной боли: раздражение рёберной плевры вызывает локализованную боль в грудной стенке, усиливающуюся при вдохе и кашле, а раздражение центральной части диафрагмальной плевры — отражённую боль в области шеи и надплечья на стороне поражения.

4. Функции

• Механическое сопряжение лёгких с грудной стенкой: тонкий слой жидкости между листками и отрицательное внутриплевральное давление заставляют лёгкое следовать за движениями грудной клетки и диафрагмы.

• Обеспечение скольжения: плевральная жидкость уменьшает трение между листками при дыхании.

• Поддержание расправленного состояния лёгких: эластическая тяга лёгких направлена внутрь, а грудной клетки — наружу; их противодействие создаёт отрицательное давление в плевральной полости.

• Защитная и барьерная функция: мезотелий участвует в воспалительном ответе, фибринолизе и удалении частиц и клеток через лимфатическую систему.

• Регуляция объёма плевральной жидкости: баланс между фильтрацией жидкости из капилляров париетальной плевры и её лимфатическим дренажем.

5. Клиническое значение

6. Методы исследования

• Физикальное обследование: притупление перкуторного звука и ослабление дыхания при выпоте, шум трения плевры при плеврите, тимпанит при пневмотораксе.

• Рентгенография органов грудной клетки: выявление выпота, пневмоторакса, утолщения плевры.

• Ультразвуковое исследование: высокочувствительный метод выявления жидкости, оценки её характера и навигации при пункции.

• Компьютерная томография: детальная оценка плевры, выявление утолщений, опухолей, осумкованных скоплений.

• Плевральная пункция (торакоцентез): получение жидкости для биохимического, цитологического и микробиологического исследования.

• Биопсия плевры и торакоскопия: морфологическая верификация опухолевого и гранулематозного поражения.

---

Ключевое клиническое положение: Плевра — двухлистковая серозная оболочка лёгких: висцеральный листок покрывает лёгкое, париетальный выстилает грудную стенку, диафрагму и средостение; между ними находится щелевидная плевральная полость с небольшим количеством жидкости. Плевра обеспечивает скольжение лёгких и их сопряжение с движениями грудной клетки за счёт отрицательного внутриплеврального давления. Боль ощущает только париетальная плевра (межрёберные и диафрагмальный нервы), висцеральная болевой чувствительности не имеет. Рёберно-диафрагмальный синус — место первичного скопления жидкости при выпоте. Основные заболевания плевры — плеврит, плевральный выпот, эмпиема, пневмоторакс и опухоли (чаще метастатические, реже мезотелиома); для их диагностики применяют рентгенографию, УЗИ, КТ и плевральную пункцию.