Диафрагмальный нерв

ДИАФРАГМАЛЬНЫЙ НЕРВ (NERVUS PHRENICUS)

1. Определение

Диафрагмальный нерв представляет собой парный смешанный нерв шейного сплетения, формирующийся преимущественно из передних ветвей IV шейного спинномозгового нерва с участием III и V шейных нервов (сегменты C3–C5). Нерв является единственным двигательным нервом диафрагмы: правый и левый диафрагмальные нервы иннервируют соответствующие половины диафрагмы. Кроме того, нерв несёт чувствительные волокна к перикарду, медиастинальной и диафрагмальной плевре, к брюшине, покрывающей центральную часть диафрагмы, а также к печени и желчному пузырю. Повреждение одного диафрагмального нерва приводит к параличу соответствующей половины диафрагмы, а двустороннее поражение вызывает тяжёлую дыхательную недостаточность.

Клиническое значение нерва определяется его протяжённым ходом через шею и грудную полость, где он может повреждаться при травмах, операциях, опухолях, а также при регионарной анестезии.

2. Анатомия и топография

Шейный отдел:

Нерв формируется на уровне верхнего края щитовидного хряща у латерального края передней лестничной мышцы и спускается вертикально вниз по её передней поверхности, под предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Здесь он прикрыт грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В грудную полость нерв проходит между подключичной артерией и веной.

Грудной отдел:

В грудной полости нерв идёт кпереди от корня лёгкого между медиастинальной плеврой и перикардом в сопровождении перикардодиафрагмальных сосудов. Правый нерв короче, проходит почти вертикально вдоль верхней полой вены и достигает диафрагмы вблизи отверстия нижней полой вены. Левый нерв длиннее, спускается по левой поверхности дуги аорты кпереди от блуждающего нерва, проходит по поверхности перикарда над левым желудочком и прободает мышечную часть левого купола.

Добавочный диафрагмальный нерв:

У части людей имеется добавочный диафрагмальный нерв, обычно из волокон V шейного нерва, который присоединяется к основному стволу в грудной полости. Его наличие объясняет частичное сохранение функции диафрагмы при повреждении основного ствола на шее.

3. Функции

• Двигательная: иннервация диафрагмы, обеспечивающая основную часть работы вдоха при спокойном дыхании. Ритмическая импульсация поступает к мотонейронам сегментов C3–C5 от дыхательного центра продолговатого мозга.

• Чувствительная: проведение болевой и проприоцептивной чувствительности от центральной части диафрагмы, медиастинальной плевры, перикарда, а через диафрагмально-брюшные ветви — от брюшины верхнего этажа брюшной полости, капсулы печени и желчного пузыря.

• Рефлекторная: диафрагмальный нерв входит в рефлекторную дугу икоты как её эфферентное звено.

Поскольку сегмент C4 иннервирует также кожу надплечья, раздражение диафрагмы, плевры или брюшины под ней (поддиафрагмальный абсцесс, кровь в брюшной полости, поражение желчного пузыря) может проявляться отражённой болью в области плеча и шеи. Болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы известна как френикус-симптом.

4. Методы исследования

• Рентгенография и рентгеноскопия: высокое стояние купола; при пробе с быстрым вдохом через нос (sniff-тест) — парадоксальное движение парализованного купола вверх.

• Ультразвуковое исследование: оценка экскурсии купола и степени утолщения мышцы при вдохе; метод доступен у постели больного, в том числе в реанимации.

• Электронейромиография: регистрация латентности и амплитуды ответа диафрагмы при стимуляции нерва на шее; позволяет отличить поражение нерва от миопатии.

• Исследование функции внешнего дыхания: значительное снижение жизненной ёмкости лёгких в положении лёжа по сравнению с положением сидя указывает на выраженную слабость диафрагмы.

• Магнитная стимуляция нерва с измерением трансдиафрагмального давления: применяется в специализированных центрах.

5. Поражения диафрагмального нерва

Одностороннее поражение нередко протекает бессимптомно и обнаруживается как высокое стояние купола на рентгенограмме; возможны одышка при нагрузке и в положении лёжа. Двустороннее поражение вызывает выраженную одышку, ортопноэ, гиповентиляцию во сне и может потребовать вентиляционной поддержки.

6. Клиническое значение в анестезиологии и лечении

Регионарная анестезия:

Межлестничная блокада плечевого сплетения практически всегда сопровождается временным парезом диафрагмы на стороне блокады из-за распространения анестетика на диафрагмальный нерв. У здоровых людей это обычно хорошо переносится, однако у пациентов с тяжёлыми заболеваниями лёгких может привести к дыхательной недостаточности, поэтому таким пациентам выбирают альтернативные методики.

Стимуляция диафрагмального нерва:

Электростимуляция диафрагмы через имплантированные электроды на диафрагмальных нервах или в мышце диафрагмы применяется у отобранных пациентов с высокой травмой шейного отдела спинного мозга и с синдромом центральной гиповентиляции. Обязательным условием является сохранность самих нервов и мышцы.

Хирургические подходы:

При стойком одностороннем параличе с выраженными симптомами применяется пликация диафрагмы; в отдельных случаях рассматривается реконструктивная операция на нерве.

---

Ключевое клиническое положение: Диафрагмальный нерв — ветвь шейного сплетения из сегментов C3–C5 (главным образом C4), единственный двигательный нерв диафрагмы, несущий также чувствительные волокна к плевре, перикарду и брюшине под диафрагмой. На шее он лежит на передней лестничной мышце, в грудной полости — между медиастинальной плеврой и перикардом кпереди от корня лёгкого, поэтому уязвим при операциях на сердце и средостении, опухолях, травмах и блокадах плечевого сплетения. Поражение одного нерва вызывает паралич половины диафрагмы, часто бессимптомный, двустороннее — тяжёлую одышку и ортопноэ. Отражённая боль в надплечье при раздражении диафрагмы объясняется общей сегментарной иннервацией из C4. Для диагностики используют рентгеноскопию со sniff-тестом, УЗИ диафрагмы и электронейромиографию.