Дисплазия эпителия ЖКТ

ДИСПЛАЗИЯ ЭПИТЕЛИЯ ЖКТ (интраэпителиальная неоплазия; GASTROINTESTINAL EPITHELIAL DYSPLASIA)

1. Определение

Дисплазия эпителия желудочно-кишечного тракта представляет собой однозначно неопластическое изменение эпителия без признаков инвазии через базальную мембрану, проявляющееся клеточной атипией и нарушением архитектуры желёз или пласта эпителия. Дисплазия является непосредственным предшественником большинства аденокарцином и плоскоклеточных карцином пищеварительного тракта; в классификации опухолей ВОЗ для неё используется также равнозначный термин «интраэпителиальная неоплазия». Различают дисплазию низкой и высокой степени, от которой зависят риск прогрессии в рак и тактика ведения.

Дисплазия выявляется только гистологически, по биопсии или удалённому препарату; эндоскопически она может проявляться видимым очагом либо оставаться невидимой. Наиболее клинически значимы дисплазия при пищеводе Барретта, плоскоклеточная дисплазия пищевода, дисплазия желудка на фоне атрофического гастрита и кишечной метаплазии, дисплазия в колоректальных аденомах и дисплазия, ассоциированная с воспалительными заболеваниями кишечника.

2. Этиология и патогенез

Дисплазия развивается в результате последовательного накопления генетических и эпигенетических изменений в эпителиальных клетках, чаще на фоне длительного хронического повреждения и воспаления.

Локализация	Фоновое состояние и факторы риска
Пищевод (железистая)	Пищевод Барретта на фоне длительной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; мужской пол, возраст, длинный сегмент, абдоминальное ожирение, курение
Пищевод (плоскоклеточная)	Курение, злоупотребление алкоголем, ахалазия, химические ожоги пищевода, рак головы и шеи в анамнезе
Желудок	Каскад Корреа: инфекция Helicobacter pylori → хронический гастрит → атрофия → кишечная метаплазия → дисплазия → аденокарцинома; аутоиммунный гастрит
Толстая кишка	Аденомы и зубчатые образования (по определению содержат дисплазию); наследственные синдромы (синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз)
Толстая кишка при ВЗК	Длительный язвенный колит или колит при болезни Крона с распространённым поражением, первичный склерозирующий холангит

Среди ключевых молекулярных событий — нарушения в генах-супрессорах опухолевого роста (TP53, APC, CDKN2A), анеуплоидия, микросателлитная нестабильность. Утрата функции p53 характерна для прогрессии дисплазии при пищеводе Барретта и при ВЗК.

3. Клиническая картина

Дисплазия не имеет собственных клинических проявлений. Симптомы, если они есть, обусловлены фоновым заболеванием: изжога при ГЭРБ, диспепсия при гастрите, диарея и кровь в стуле при язвенном колите. Поэтому дисплазия выявляется при скрининговой или плановой эндоскопии у пациентов групп риска. Появление дисфагии, анемии, похудания или кровотечения требует исключения уже сформировавшегося рака.

4. Диагностика

Эндоскопия высокой чёткости с виртуальной или красительной хромоэндоскопией для выявления видимых очагов.
Прицельная биопсия видимых изменений и систематическая биопсия по протоколу (Сиэтлский протокол при пищеводе Барретта, протокол Сидней (обновлённая система) для желудка, систематические биопсии при наблюдении ВЗК по показаниям).
Диагностическая эндоскопическая резекция видимого очага — наиболее точный способ определения степени неоплазии и глубины инвазии.
Подтверждение диагноза вторым патоморфологом с опытом в патологии ЖКТ; дополнительное иммуногистохимическое исследование p53 при пищеводе Барретта (рекомендовано BSG).
Оценка проводится по возможности вне активного воспаления, которое вызывает реактивную атипию, имитирующую дисплазию.

Классификация (пересмотренная Венская классификация):

Категория	Описание
1	Отсутствие неоплазии (дисплазии)
2	Неопределённая в отношении неоплазии (дисплазии)
3	Неинвазивная неоплазия низкой степени (дисплазия низкой степени, аденома с дисплазией низкой степени)
4	Неоплазия высокой степени: 4.1 — дисплазия высокой степени; 4.2 — неинвазивная карцинома (carcinoma in situ); 4.3 — подозрение на инвазивную карциному; 4.4 — внутрислизистая карцинома
5	Карцинома с подслизистой инвазией

Венская классификация была предложена для сближения западных и японских подходов к гистологической оценке, которые исторически различались: часть изменений, расцениваемых западными патоморфологами как дисплазия высокой степени, японские специалисты относили к неинвазивной карциноме.

5. Лечение

Ситуация	Типичная тактика
Пищевод Барретта, дисплазия высокой степени	Резекция видимых очагов (ЭРС или ЭПД), затем абляция оставшегося сегмента
Пищевод Барретта, дисплазия низкой степени (подтверждённая)	Эндоскопическая абляция или наблюдение с коротким интервалом
Желудок, видимый очаг дисплазии	Эндоскопическая резекция (предпочтительно ЭПД) после стадирования
Желудок, дисплазия без видимого очага	Повторная экспертная эндоскопия с хромоэндоскопией и картированием биопсий; наблюдение (по MAPS II — через 6 месяцев при высокой и через 12 месяцев при низкой степени); эрадикация H. pylori
Колоректальная аденома	Полное эндоскопическое удаление; интервал наблюдения определяется числом, размером и гистологией образований
ВЗК, видимая дисплазия, удалимая эндоскопически	Эндоскопическая резекция с последующим наблюдением с хромоэндоскопией
ВЗК, невидимая или неудалимая дисплазия	Направление к эндоскописту с опытом в ВЗК; при подтверждении многоочаговой или неудалимой дисплазии обсуждается колэктомия

Обязательным компонентом является лечение фонового состояния: контроль рефлюкса ингибиторами протонной помпы при пищеводе Барретта, эрадикация H. pylori при гастрите, достижение ремиссии при ВЗК.

6. Осложнения и прогноз

Главное осложнение дисплазии — прогрессия в инвазивный рак. Риск зависит от степени и локализации: при пищеводе Барретта, по данным, приводимым в рекомендациях РГА, ежегодный риск аденокарциномы при дисплазии низкой степени составляет около 0,8–1,9%, при дисплазии высокой степени — 6–12%. Дисплазия низкой степени может регрессировать, особенно если первоначальный диагноз не подтверждается при экспертном пересмотре. После своевременного эндоскопического лечения прогноз благоприятный, однако сохраняется риск рецидива и метахронных поражений, что требует пожизненного или длительного эндоскопического наблюдения.

Ключевое клиническое положение: Дисплазия (интраэпителиальная неоплазия) — неинвазивное неопластическое изменение эпителия ЖКТ, являющееся непосредственным предшественником рака пищевода, желудка и толстой кишки. Она не вызывает симптомов, выявляется только гистологически при эндоскопии высокого качества с хромоэндоскопией и систематической биопсией и классифицируется на низкую и высокую степень (пересмотренная Венская классификация). Диагноз дисплазии рекомендуется подтверждать вторым патоморфологом, оценку проводить вне активного воспаления. Видимые очаги удаляются эндоскопически (ЭРС или ЭПД), при пищеводе Барретта дополнительно проводится абляция; наряду с этим обязательно лечение фонового состояния и регулярное эндоскопическое наблюдение.

Дисплазия эпителия ЖКТ