Дивертикулёз

ДИВЕРТИКУЛЁЗ (DIVERTICULOSIS)

1. Определение

Дивертикулёз представляет собой анатомическое состояние, характеризующееся наличием множественных мешковидных выпячиваний (дивертикулов) в стенке толстой кишки, преимущественно в её левых отделах — сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Дивертикулы образуются в местах ослабления мышечного слоя кишечной стенки, где внутренняя слизистая оболочка выпячивается наружу через дефекты в мышечном слое (так называемые псевдодивертикулы). Данное состояние является одной из наиболее распространённых структурных аномалий толстой кишки в развитых странах и часто ассоциируется с низким содержанием пищевых волокон в рационе, хроническими запорами и малоподвижным образом жизни. Дивертикулёз считается бессимптомным состоянием, если выпячивания не воспаляются и не вызывают клинических проявлений; в случае развития воспаления (дивертикулита) или других осложнений говорят о дивертикулярной болезни.

2. Патогенез и факторы риска

Механизм образования дивертикулов:

Основной механизм образования дивертикулов связан с повышением внутриполостного давления в толстой кишке на фоне ослабления её стенки. Хронические запоры требуют повышенного давления для продвижения плотных каловых масс, что приводит к продавливанию слизистой оболочки через слабые участки мышечного слоя — места вхождения сосудов (vasa recta) в стенку кишки. С возрастом происходит прогрессирующее снижение тонуса и эластичности мускулатуры кишечной стенки, что дополнительно способствует образованию дивертикулов. Диета с низким содержанием клетчатки ведет к формированию плотного, малого объема стула, что повышает внутрикишечное давление и усугубляет процесс.

Факторы риска:

• Возраст: распространенность дивертикулёза значительно увеличивается с возрастом — менее 5% у лиц младше 40 лет, около 30% у лиц старше 60 лет и до 60-65% у лиц старше 80 лет.

• Диета с низким содержанием пищевых волокон и высоким содержанием красного мяса и жиров.

• Хронические запоры и малоподвижный образ жизни.

• Ожирение и курение.

• Приём некоторых лекарственных препаратов: нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, опиоидные анальгетики.

• Генетическая предрасположенность (семейные случаи дивертикулёза).

3. Клиническая картина и классификация

Клинические формы:

• Бессимптомный дивертикулёз: Наиболее частая форма, при которой дивертикулы обнаруживаются случайно при колоноскопии или ирригоскопии, не вызывая никаких жалоб. Лечения не требуется, рекомендована диета с высоким содержанием клетчатки.

• Неосложнённая дивертикулярная болезнь с симптомами: Характеризуется наличием клинических проявлений без признаков воспаления. Основные симптомы включают: боль в животе (чаще в левой нижней части, ноющая или схваткообразная), вздутие, нарушение стула (запоры, диарея или их чередование), метеоризм, ощущение неполного опорожнения кишечника.

• Осложнённая дивертикулярная болезнь: Состояния, при которых развиваются воспалительные или другие осложнения: дивертикулит (воспаление дивертикула), паракишечный инфильтрат, абсцесс, перфорация с перитонитом, кишечные свищи, кишечная непроходимость и дивертикулярное кровотечение.

Симптомы дивертикулита (основного осложнения):

• Усиливающаяся, часто постоянная боль в левой нижней части живота (реже — в правой при правосторонней локализации).

• Повышение температуры тела (от субфебрильной до высокой — 38-39°C).

• Тошнота, рвота как признаки интоксикации.

• Напряжение мышц брюшной стенки и другие признаки раздражения брюшины при перфорации.

• Изменение стула — чаще запор, реже диарея или примесь слизи.

4. Диагностика

Инструментальные методы:

• Колоноскопия: «Золотой стандарт» диагностики в период ремиссии. Позволяет визуально осмотреть слизистую оболочку, выявить устья дивертикулов, оценить их количество и локализацию, исключить полипы и опухоли. Противопоказана при остром дивертикулите из-за риска перфорации.

• Компьютерная томография брюшной полости с контрастированием: Наиболее информативный метод при подозрении на острый дивертикулит. Позволяет оценить толщину стенки кишки, выявить признаки воспаления, абсцессы, наличие свободного газа или жидкости в брюшной полости, а также свищевые ходы.

• Ирригоскопия (рентгенография с бариевой клизмой): Может применяться для диагностики дивертикулёза, но уступает КТ и колоноскопии в информативности, особенно при воспалительных изменениях.

• Лабораторные исследования: Общий анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ), С-реактивный белок (повышение при воспалении), бактериологическое исследование кала при подозрении на инфекционный генез.

5. Лечение

Консервативная терапия (при неосложнённых формах):

• Диета с высоким содержанием клетчатки: Рекомендуется потребление 20-35 г пищевых волокон в сутки (овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, бобовые). Постепенное увеличение потребления клетчатки для предотвращения метеоризма. Достаточное потребление жидкости (1,5-2 литра в день).

• Спазмолитики: Дротаверин, мебеверин для купирования боли и спазмов гладкой мускулатуры кишечника.

• Прокинетики: Тримебутин, метоклопрамид для улучшения моторики и нормализации стула.

• Пробиотики и пребиотики: Для нормализации микрофлоры кишечника.

Лечение острого неосложнённого дивертикулита:

• Амбулаторное лечение у пациентов без признаков системного воспаления и осложнений. Рекомендуется жидкая диета или временное голодание с постепенным расширением рациона. Рутинное назначение антибиотиков при неосложнённом дивертикулите в настоящее время не рекомендуется (за исключением иммунокомпрометированных пациентов или тяжелого течения).

• Спазмолитики и анальгетики (не НПВС).

Лечение осложнённого дивертикулита (стационарное):

• Госпитализация в хирургическое отделение, внутривенная антибиотикотерапия (цефалоспорины III поколения + метронидазол или фторхинолоны + метронидазол), инфузионная терапия, голодание с последующим переходом на энтеральное питание.

• Дренирование абсцессов под контролем КТ или УЗИ.

• Хирургическое лечение при неэффективности консервативной терапии, перфорации с перитонитом, кишечной непроходимости, свищах и профузном кровотечении (резекция поражённого участка кишки с формированием анастомоза — сигмэктомия).

6. Показания к хирургическому лечению

• Рецидивирующий дивертикулит с частыми обострениями, значительно снижающий качество жизни.

• Осложнённые формы: абсцесс, перфорация с перитонитом, свищи, кишечная непроходимость.

• Профузное дивертикулярное кровотечение, не поддающееся эндоскопической остановке.

• Невозможность исключения злокачественного новообразования при дифференциальной диагностике.

7. Прогноз и профилактика

Прогноз при дивертикулёзе в целом благоприятный, особенно при бессимптомном течении и соблюдении профилактических мер. У большинства пациентов с дивертикулёзом (70-80%) в течение жизни не развивается дивертикулит. При неосложнённом дивертикулите консервативная терапия эффективна в 80-90% случаев. Летальность при осложнённом дивертикулите составляет 5-10% и возрастает при перфорации и перитоните до 20-30%.

Профилактика:

• Диета, богатая растительной клетчаткой (20-35 г пищевых волокон в сутки).

• Достаточное потребление жидкости (не менее 1,5-2 литров в день).

• Регулярная физическая активность (не менее 30 минут в день).

• Контроль массы тела и отказ от курения.

• Избегание длительного приёма НПВС и опиоидов.

• Проведение колоноскопии в рамках скрининга после 50 лет (или раньше при наличии факторов риска).

Ключевое клиническое положение: Дивертикулёз является широко распространённым возраст-ассоциированным состоянием, характеризующимся наличием множественных выпячиваний в стенке толстой кишки, преимущественно сигмовидной. В большинстве случаев (около 70-80%) дивертикулёз протекает бессимптомно и не требует специального лечения, кроме диеты, богатой клетчаткой. Однако у 20-25% пациентов развивается дивертикулит — воспаление дивертикула, которое может осложняться абсцессом, перфорацией, свищами и кровотечением. Лечебная тактика зависит от клинической формы: при бессимптомном течении — диета и наблюдение; при неосложнённом дивертикулите — консервативная терапия; при осложнённых формах — стационарное лечение с возможным хирургическим вмешательством. Ключевым методом профилактики и снижения риска осложнений является коррекция образа жизни: диета с высоким содержанием пищевых волокон, адекватное потребление жидкости, регулярная физическая активность и отказ от вредных привычек.