Эндокринная офтальмопатия (орбитопатия Грейвса)

ЭНДОКРИННАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ (ОРБИТОПАТИЯ ГРЕЙВСА; ТИРЕОИД-АССОЦИИРОВАННАЯ ОРБИТОПАТИЯ; GRAVES ORBITOPATHY)

1. Определение

Эндокринная офтальмопатия (орбитопатия Грейвса) представляет собой аутоиммунное воспалительное заболевание мягких тканей орбиты, тесно связанное с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, прежде всего с болезнью Грейвса (диффузным токсическим зобом). Заболевание характеризуется отёком и увеличением объёма ретробульбарной клетчатки и экстраокулярных мышц, что проявляется ретракцией век, экзофтальмом, нарушением подвижности глаз с двоением и в тяжёлых случаях сдавлением зрительного нерва. Течение заболевания включает активную (воспалительную) фазу, которая сменяется неактивной фазой с остаточными изменениями.

Офтальмопатия может предшествовать гипертиреозу, развиваться одновременно с ним или после него; реже она возникает при аутоиммунном тиреоидите и у пациентов без нарушения функции щитовидной железы. Клинически значимая офтальмопатия встречается у значительной части пациентов с болезнью Грейвса.

2. Этиология и патогенез

Центральную роль играют орбитальные фибробласты, на поверхности которых экспрессируются рецептор тиреотропного гормона и рецептор инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1R). Аутоантитела к рецептору ТТГ и аутореактивные T-лимфоциты активируют эти клетки, что приводит к выработке гликозаминогликанов (прежде всего гиалуроновой кислоты), связывающих воду, к дифференцировке фибробластов в адипоциты и к лимфоцитарной инфильтрации мышц. Объём содержимого жёсткой костной орбиты увеличивается, и глазное яблоко смещается вперёд.

Факторы риска развития и утяжеления:

курение (наиболее значимый модифицируемый фактор);
высокий уровень антител к рецептору ТТГ;
некомпенсированный гипертиреоз и гипотиреоз после лечения;
радиойодтерапия, особенно при активной офтальмопатии;
пожилой возраст, мужской пол.

3. Клиническая картина

Симптомы со стороны век: ретракция верхнего века, отставание века при взгляде вниз, отёк и покраснение век.
Экзофтальм: смещение глазного яблока вперёд, измеряемое экзофтальмометром Гертеля.
Поражение мышц: ограничение подвижности глаз, двоение (диплопия), особенно при взгляде вверх и в стороны.
Изменения конъюнктивы и роговицы: покраснение, отёк конъюнктивы (хемоз), ощущение песка в глазах, слезотечение, светобоязнь, при неполном смыкании век — кератопатия вплоть до язвы роговицы.
Оптическая нейропатия: снижение остроты и цветового зрения, дефекты полей зрения из-за сдавления зрительного нерва у вершины орбиты; угрожает потерей зрения.

4. Диагностика

Активность оценивают по шкале клинической активности (Clinical Activity Score, CAS) из 7 признаков: спонтанная ретробульбарная боль, боль при движении глаз, покраснение век, покраснение конъюнктивы, отёк век, хемоз, отёк слёзного мясца. По рекомендациям Европейской группы по орбитопатии Грейвса (EUGOGO) 2021 года офтальмопатия считается активной при сумме 3 балла и более.

Степень тяжести (EUGOGO)	Характеристика
Лёгкая	Незначительное влияние на качество жизни: небольшая ретракция век, умеренный экзофтальм, преходящая диплопия или её отсутствие
Средняя и тяжёлая	Выраженное влияние на повседневную жизнь без угрозы зрению: значимая ретракция век, выраженный экзофтальм, постоянная или непостоянная диплопия, выраженное поражение мягких тканей
Угрожающая зрению	Оптическая нейропатия и/или распад роговицы

Дополнительно определяют антитела к рецептору ТТГ и функцию щитовидной железы. Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография орбит оценивают увеличение мышц, сдавление зрительного нерва у вершины орбиты и помогают в дифференциальной диагностике с опухолями и воспалительными заболеваниями орбиты.

5. Лечение

Всем пациентам рекомендуют отказ от курения, быстрое достижение и поддержание эутиреоза, местную защиту глаз (увлажняющие капли, гели, тёмные очки).

Ситуация	Лечение по EUGOGO 2021
Лёгкая офтальмопатия	Местная терапия; селен 100 мкг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев
Активная средней и тяжёлой степени, первая линия	Метилпреднизолон внутривенно в суммарной дозе 4,5 г за 12 недель (0,5 г еженедельно 6 недель, затем 0,25 г еженедельно 6 недель) в сочетании с микофеноловой кислотой (микофенолат натрия 0,72 г/сут) в течение 24 недель
Более тяжёлые формы	Метилпреднизолон в суммарной дозе 7,5 г
Вторая линия	Повторный курс метилпреднизолона, лучевая терапия на область орбит, тепротумумаб, ритуксимаб, тоцилизумаб, циклоспорин, азатиоприн
Оптическая нейропатия	Срочно метилпреднизолон 500–1000 мг внутривенно 3 дня подряд или через день; при отсутствии эффекта — экстренная декомпрессия орбиты
Неактивная фаза	Реабилитационные операции в последовательности: декомпрессия орбиты, коррекция косоглазия, операции на веках

При радиойодтерапии у пациентов с риском прогрессирования офтальмопатии назначают профилактический приём преднизолона внутрь 0,3–0,5 мг/кг/сут с постепенным снижением дозы в течение примерно 3 месяцев.

6. Офтальмопатия и беременность

Во время беременности активность аутоиммунного процесса нередко снижается, однако после родов возможно обострение. Пульс-терапия глюкокортикоидами во время беременности применяется только при угрозе зрению, тепротумумаб противопоказан, а радиойодтерапия при беременности исключена. Высокий уровень антител к рецептору ТТГ у матери, характерный для активной офтальмопатии, указывает на риск трансплацентарного перехода антител и тиреотоксикоза у плода и новорождённого, поэтому его определяют во время беременности. Беременность при активной офтальмопатии желательно планировать после стабилизации процесса.

Ключевое клиническое положение: Эндокринная офтальмопатия (орбитопатия Грейвса) — аутоиммунное воспаление тканей орбиты, связанное с болезнью Грейвса, при котором активация орбитальных фибробластов через рецепторы ТТГ и IGF-1 вызывает отёк клетчатки и мышц, ретракцию век, экзофтальм, диплопию и угрозу зрительному нерву. Активность оценивают по шкале CAS (активная — 3 балла и более из 7), тяжесть — по критериям EUGOGO. Всем пациентам необходимы отказ от курения и стойкий эутиреоз. При лёгкой форме применяют местную терапию и селен; при активной средней и тяжёлой — метилпреднизолон внутривенно 4,5 г за 12 недель с микофенолатом; при оптической нейропатии — высокие дозы глюкокортикоидов и декомпрессию орбиты. Радиойодтерапия может усугублять офтальмопатию и требует профилактики глюкокортикоидами. Во время беременности процесс часто стихает, но возможно обострение после родов.