Эрозивный эзофагит (рефлюкс-эзофагит)

ЭРОЗИВНЫЙ ЭЗОФАГИТ (РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ; EROSIVE ESOPHAGITIS; REFLUX ESOPHAGITIS)

1. Определение

Эрозивный эзофагит (рефлюкс-эзофагит) — форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при которой воздействие желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода приводит к появлению видимых при эндоскопии дефектов — эрозий (повреждений слизистой оболочки). Тяжесть эзофагита оценивается по Лос-Анджелесской классификации (степени A, B, C и D) в зависимости от протяжённости и распространённости дефектов по окружности пищевода. Наряду с неэрозивной рефлюксной болезнью эрозивный эзофагит составляет основную форму ГЭРБ.

Выявление эрозивного эзофагита степени B, C или D, согласно Лионскому консенсусу 2.0, само по себе подтверждает диагноз ГЭРБ без дополнительных функциональных исследований, тогда как степень A считается недостаточно специфичной и требует подтверждения по данным pH-метрии.

2. Этиология и патогенез

Эрозивный эзофагит возникает при нарушении равновесия между агрессивными факторами рефлюктата и защитными свойствами пищевода.

• Несостоятельность антирефлюксного барьера: транзиторные расслабления нижнего пищеводного сфинктера, сниженное базальное давление сфинктера, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

• Агрессивные компоненты рефлюктата: соляная кислота, пепсин, при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе — желчные кислоты и панкреатические ферменты; значение имеет кислотный карман в проксимальном отделе желудка после еды.

• Нарушение клиренса пищевода: ослабленная перистальтика и снижение слюноотделения (в том числе во сне) замедляют удаление кислоты.

• Снижение резистентности слизистой: повреждение межклеточных контактов эпителия и воспалительная реакция с участием цитокинов.

• Факторы риска: ожирение (особенно абдоминальное), курение, мужской пол, пожилой возраст, большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, беременность, приём ряда лекарственных средств.

3. Классификация

Степени A и B относят к лёгкому эзофагиту, C и D — к тяжёлому. Осложнения (стриктура, пищевод Барретта) описываются отдельно от степени.

4. Клиническая картина

Типичные симптомы — изжога и регургитация, нередко усиливающиеся после еды, при наклонах и в положении лёжа. Возможны боль за грудиной, отрыжка, внепищеводные проявления (кашель, охриплость). Выраженность симптомов не всегда соответствует тяжести эзофагита: у части пациентов, особенно пожилых, тяжёлый эзофагит протекает малосимптомно и впервые проявляется осложнениями. Дисфагия, одинофагия, кровотечение и анемия являются симптомами тревоги.

5. Диагностика

• Эзофагогастродуоденоскопия: основной метод; позволяет определить степень эзофагита по Лос-Анджелесской классификации, выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, пищевод Барретта, стриктуры. Для достоверной оценки исследование желательно проводить без приёма ИПП (рекомендуется отмена за 2–4 недели, если это клинически допустимо).

• Биопсия: при подозрении на пищевод Барретта, эозинофильный эзофагит, неясном характере изменений, язвах и стриктурах.

• Суточная pH-метрия или pH-импедансометрия: не требуется для подтверждения диагноза при эзофагите степени B–D; показана при степени A, при неясном диагнозе и перед антирефлюксной операцией.

• Повторная эндоскопия: после курса лечения тяжёлого эзофагита (C, D) — для оценки заживления и исключения пищевода Барретта, который мог быть скрыт воспалением.

6. Лечение

• Ингибиторы протонной помпы: препараты первой линии; курс лечения для заживления эрозий составляет, как правило, 8 недель. Принимаются за 30–60 минут до еды.

• Поддерживающая терапия: при тяжёлом эзофагите (C, D) и пищеводе Барретта рекомендована длительная поддерживающая терапия ИПП из-за высокой частоты рецидивов; при лёгком эзофагите возможен приём в минимальной эффективной дозе или по требованию.

• Калий-конкурентные блокаторы кислотной секреции: вонопразан в клинических исследованиях не уступал лансопразолу в заживлении эрозивного эзофагита, а при тяжёлом эзофагите показал преимущество; включён в рекомендации ACG как вариант лечения.

• Альгинаты и антациды: для быстрого купирования симптомов в дополнение к основной терапии.

• Изменение образа жизни: снижение массы тела, отказ от курения, приподнятое изголовье кровати, отказ от позднего ужина.

• Антирефлюксная хирургия: лапароскопическая фундопликация или магнитная антирефлюксная система при неэффективности или непереносимости медикаментозной терапии, большой грыже пищеводного отверстия диафрагмы, нежелании пациента принимать препараты длительно.

7. Осложнения и прогноз

• Пептическая стриктура пищевода: рубцовое сужение, проявляющееся дисфагией; лечится эндоскопической дилатацией на фоне ИПП.

• Кровотечение: чаще при тяжёлом эзофагите и язвах пищевода.

• Пищевод Барретта: замещение плоского эпителия цилиндрическим с кишечной метаплазией; предраковое состояние для аденокарциномы пищевода.

• Рецидив: после прекращения терапии эзофагит часто рецидивирует, особенно тяжёлый.

При своевременном лечении и соблюдении режима приёма ИПП эрозии заживают у большинства пациентов, а поддерживающая терапия позволяет предотвращать рецидивы и осложнения.

Ключевое клиническое положение: Эрозивный эзофагит (рефлюкс-эзофагит) — форма ГЭРБ с видимыми при эндоскопии дефектами слизистой оболочки пищевода, тяжесть которых оценивается по Лос-Анджелесской классификации (A–D). Степени B, C и D, по Лионскому консенсусу 2.0, подтверждают ГЭРБ без функциональных исследований; степень A требует подтверждения pH-метрией. Основу лечения составляют ИПП курсом около 8 недель с последующей поддерживающей терапией при тяжёлом эзофагите; альтернативой служат калий-конкурентные блокаторы кислотной секреции. После лечения тяжёлого эзофагита показана контрольная эндоскопия для оценки заживления и исключения пищевода Барретта. Основные осложнения — стриктуры, кровотечения и пищевод Барретта.