Прокинетики при рефлюксе: как ускоряют опорожнение желудка

27 октября, 2026

22 минуты

Прокинетики при рефлюксе: как ускоряют опорожнение желудка

Рубрика: Гастроэнтерология

Термины: NNT (number needed to treat) Аритмия Ацетилхолин (АХ) Баклофен Болезнь Паркинсона Внезапная сердечная смерть (ВСС) Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) Гастропарез Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Диабетический гастропарез Дистония Домперидон Дофамин Желудок Запор (констипация) Изжога Ингибиторы ацетилхолинэстеразы Ингибиторы протонной помпы Интервал QT Итоприд (Ганатон; Итомед; Праймер) Кларитромицин Лекарственные дискинезии Макролиды Манометрия пищевода Метоклопрамид (Церукал) Мозаприд Мотилин Нижний пищеводный сфинктер (НПС) Отрыжка Паркинсонизм Перистальтика Пищевод Прокинетики Пролактин Пролактинома Противорвотные препараты Прукалоприд (Резолор) Рвота Регургитация (срыгивание) Рефлюкс Серотонин Суточная рН-метрия Сцинтиграфия опорожнения желудка Тошнота Транзиторные расслабления нижнего пищеводного сфинктера (ТРНПС) Тримебутин (Тримедат; Необутин) Функциональная диспепсия Цитохром P450 ЭКГ (Электрокардиография) Экстрапирамидные расстройства Эритромицин Эрозивный эзофагит (рефлюкс-эзофагит)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о прокинетиках при рефлюксной болезни. Это препараты для усиления двигательной функции пищевода и желудка, и вокруг них много путаницы. «Мне к омепразолу добавили Ганатон — зачем, если изжогу снимает и так?», «Можно ли пить Мотилиум месяцами при тяжести после еды?», «Почему Церукал дают только на несколько дней?», «Правда ли, что прокинетик закрывает клапан между желудком и пищеводом?», «Чем итоприд отличается от домперидона?», «Помогут ли прокинетики от отрыжки и кислой волны в горле по ночам?» — на все эти вопросы ответим по порядку.

Сначала разберём, как моторика пищевода и желудка связана с рефлюксом: что такое тонус нижнего пищеводного сфинктера, его преходящие расслабления, клиренс пищевода и скорость эвакуации пищи из желудка. Затем пройдёмся по классам препаратов — от метоклопрамида и домперидона до итоприда, агонистов серотониновых 5-HT4-рецепторов, эритромицина, баклофена и тримебутина — с механизмами, дозами и рисками.

Отдельно посмотрим, что показывают исследования и почему американские рекомендации 2022 года прямо не советуют назначать прокинетики при рефлюксе без доказанного гастропареза, а российские допускают их как дополнение. Объясним, кому такая комбинация действительно может помочь, дадим пошаговый план и признаки, при которых нужно срочно к врачу. В конце — традиционное краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Моторика и рефлюкс: почему изжога — это не только кислота

1.1. Антирефлюксный барьер: сфинктер, диафрагма и угол Гиса

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ — состояние, при котором содержимое желудка регулярно забрасывается в пищевод и вызывает симптомы или повреждение слизистой) традиционно ассоциируется с кислотой. Отсюда логика лечения: подавить секрецию ингибиторами протонной помпы (ИПП — препараты, блокирующие «насос» кислоты в клетках желудка). Но кислота сама по себе нормальна. Болезнь начинается, когда ломается механика, удерживающая её в желудке¹.

Главный элемент этой механики — нижний пищеводный сфинктер (НПС — кольцо гладких мышц в месте перехода пищевода в желудок). В покое он сомкнут (давление обычно 10–35 мм рт. ст.), снаружи его «пережимают» ножки диафрагмы, а острый угол между пищеводом и дном желудка (угол Гиса) работает как заслонка.

Барьер ослабевает по нескольким причинам:

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (смещение части желудка в грудную полость) разводит сфинктер и диафрагмальные ножки.
Ожирение повышает давление в животе.
Курение, алкоголь, жирная пища, шоколад и мята снижают тонус НПС.
Ряд лекарств — нитраты, блокаторы кальциевых каналов, теофиллин, прогестерон — также расслабляет сфинктер.

Однако у большинства пациентов с ГЭРБ базальное давление сфинктера в норме, а стойко низкий тонус (гипотензия НПС) типичен скорее для тяжёлого эзофагита и склеродермии. Значит, есть другой, более частый механизм заброса.

1.2. Преходящие расслабления сфинктера — главный механизм рефлюкса

Преходящие расслабления НПС (кратковременные, на 10–60 секунд, раскрытия сфинктера, не связанные с глотком) — физиологический рефлекс. Он нужен, чтобы выпустить проглоченный воздух: так происходит нормальная отрыжка. Пусковой сигнал — растяжение дна желудка после еды. Рецепторы растяжения → блуждающий нерв → ствол мозга → обратный сигнал по блуждающему нерву → сфинктер раскрывается, ножки диафрагмы расслабляются².

У здоровых при таком расслаблении выходит в основном газ, у пациентов с ГЭРБ — чаще и жидкое кислое содержимое. По данным манометрии высокого разрешения (исследования давления в пищеводе десятками датчиков), этот механизм отвечает за большую часть эпизодов рефлюкса у пациентов без большой грыжи¹.

Отсюда важный вывод: препарат, просто повышающий базальный тонус сфинктера, мало влияет на рефлюкс — преходящее расслабление «отключает» сфинктер рефлекторно. В цель бьёт лишь средство, тормозящее сам рефлекс, — баклофен, о нём в третьей части.

Чаще всего преходящие расслабления провоцируют:

Обильная еда, особенно жирная, которая растягивает дно желудка и дольше задерживается в нём.
Газированные напитки и заглатывание воздуха при быстрой еде, жевательной резинке, курении.
Положение лёжа в первые 2–3 часа после еды.
Замедленное опорожнение желудка, при котором растяжение сохраняется дольше обычного.

1.3. Клиренс пищевода и эвакуация из желудка

Рефлюкс случается и у здоровых — до нескольких десятков эпизодов в сутки. Болезнью он становится, когда кислота задерживается в пищеводе слишком долго. Её удаление называют клиренсом пищевода (способностью пищевода очищаться от заброшенного содержимого). Он двухступенчатый: волна перистальтики (последовательного сокращения стенки) сбрасывает основной объём обратно в желудок, а проглоченная слюна с бикарбонатами нейтрализует остаток.

Неэффективная моторика пищевода (слабые или прерывающиеся сокращения при манометрии) встречается у части пациентов с ГЭРБ, особенно при тяжёлом эзофагите. Ночью слюны и глотаний мало, поэтому ночной рефлюкс опаснее. Ни один доступный прокинетик надёжно не восстанавливает ослабленную перистальтику пищевода³.

Третье звено — скорость эвакуации из желудка. Если пища задерживается, дно дольше растянуто, преходящих расслаблений больше, а над пищей формируется «кислотный карман» (слой нерастворённой кислоты у входа в желудок). Замедленное опорожнение, по разным данным, находят у заметной части пациентов с ГЭРБ, хотя чётко доказанной связи между степенью задержки и тяжестью рефлюкса нет⁴.

Отсюда идея прокинетиков: ускорить эвакуацию → уменьшить растяжение желудка → реже включается рефлекс расслабления → меньше рефлюкса. На практике эта цепочка срабатывает слабо.

Миф

Прокинетик «закрывает клапан» между желудком и пищеводом, поэтому лечит рефлюкс лучше кислотоснижающих таблеток.

Факт

Большая часть забросов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) происходит во время преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, а классические прокинетики на этот рефлекс почти не влияют. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) остаются основой лечения, а прокинетик — лишь возможное дополнение.

Часть 2. Как работают прокинетики: блокаторы дофамина и итоприд

2.1. Дофамин тормозит, ацетилхолин ускоряет

Прокинетики (от греч. «кинезис» — движение) — препараты, усиливающие и координирующие сократительную активность пищеварительного тракта. Главный «двигатель» гладких мышц желудка — ацетилхолин, который выделяют нервные окончания энтеральной нервной системы (собственной сети нейронов в стенке кишечника). Дофамин через D2-рецепторы этот выброс тормозит: расслабляет дно желудка и замедляет эвакуацию.

Отсюда несколько точек приложения — блокада дофамина, усиление выброса или замедление разрушения ацетилхолина, имитация гормона мотилина². Основные группы по механизму:

Антагонисты дофаминовых D2-рецепторов: метоклопрамид, домперидон.
Препарат двойного действия — D2-антагонист и ингибитор ацетилхолинэстеразы: итоприд.
Агонисты серотониновых 5-HT4-рецепторов: мозаприд, прукалоприд, в прошлом цизаприд.
Агонисты мотилиновых рецепторов: эритромицин в низкой дозе.
Модуляторы с иным механизмом: баклофен (агонист ГАМК-B-рецепторов) и тримебутин (агонист периферических опиоидных рецепторов).

2.2. Метоклопрамид: быстрый, но с риском для нервной системы

Метоклопрамид (Церукал, Метоклопрамид) — самый старый прокинетик. Он блокирует D2-рецепторы и в желудке, и в головном мозге, а также слабо стимулирует 5-HT4-рецепторы. Эффекты: повышение давления НПС (нижнего пищеводного сфинктера), усиление сокращений антрального отдела (выходной части желудка), ускорение эвакуации и выраженное противорвотное действие через рвотный центр.

Метоклопрамид хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер (защитный фильтр между кровью и мозгом) и вызывает экстрапирамидные расстройства — нарушения движений, похожие на паркинсонизм. Острая дистония (непроизвольное сведение мышц шеи, лица, закатывание глаз) возникает в первые дни, чаще у молодых.

Самое серьёзное осложнение — поздняя дискинезия (тардивная дискинезия): непроизвольные жевательные движения, причмокивание, гримасы. Риск растёт с длительностью приёма и дозой, у пожилых и женщин он выше, а сама дискинезия может остаться необратимой. В США ещё с 2009 года на упаковке есть предупреждение в «чёрной рамке» против приёма дольше 12 недель⁵.

В 2013 году Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) пересмотрело профиль метоклопрамида и ограничило его применение⁶:

Показания — только кратковременное лечение тошноты и рвоты, в том числе после операций, химиотерапии, при мигрени.
Доза для взрослых — 10 мг до 3 раз в сутки, не более 30 мг в сутки (0,5 мг на кг массы тела).
Длительность — не более 5 дней.
Хронические состояния — гастропарез, диспепсия, ГЭРБ — исключены из показаний из-за неблагоприятного соотношения пользы и риска.

Кроме того, метоклопрамид повышает пролактин (гормон, стимулирующий выработку молока): возможны нагрубание груди и нарушения цикла. Для длительного лечения рефлюкса он не подходит.

2.3. Домперидон: безопаснее для мозга, но есть вопросы к сердцу

Домперидон (Мотилиум, Мотижект, Пассажикс) — периферический D2-антагонист. Через гематоэнцефалический барьер он почти не проходит, поэтому экстрапирамидные эффекты редки. Противорвотное действие сохраняется: триггерная зона рвотного центра лежит вне барьера. По той же причине препарат повышает пролактин — гипофиз тоже снаружи барьера.

Главный риск — сердечный. Домперидон блокирует калиевые каналы hERG в клетках сердца и удлиняет интервал QT на электрокардиограмме (ЭКГ — запись электрической активности сердца). Это может спровоцировать опасную желудочковую аритмию типа «пируэт». Наблюдательные исследования показали повышение риска внезапной сердечной смерти, особенно при дозе выше 30 мг в сутки и у людей старше 60 лет.

В 2014 году EMA ограничила применение домперидона⁷:

Показание — только облегчение тошноты и рвоты.
Доза — 10 мг до 3 раз в сутки, не более 30 мг в сутки, как правило не дольше 7 дней.
Противопоказания — умеренная и тяжёлая печёночная недостаточность, исходно удлинённый QT, значимые болезни сердца.
Запрещено сочетание с препаратами, удлиняющими QT или мощно тормозящими фермент CYP3A4.

Для гастроэнтерологии это особенно важно: к сильным ингибиторам CYP3A4 относятся кларитромицин и эритромицин, поэтому сочетать домперидон с эрадикационной терапией H. pylori на основе кларитромицина нельзя. О схемах эрадикации — в отдельной статье нашего цикла.

Миф

Мотилиум продаётся без рецепта, значит, его можно пить месяцами при тяжести после еды и изжоге.

Факт

По решению Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA) 2014 года домперидон применяют не дольше 7 дней в дозе не более 30 мг в сутки. При длительном приёме растёт риск удлинения интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ) и опасных аритмий, особенно у людей старше 60 лет.

2.4. Итоприд: двойной механизм и меньше взаимодействий

Итоприд (Ганатон, Итомед, Праймер) сочетает два действия: блокирует D2-рецепторы и угнетает ацетилхолинэстеразу (фермент, разрушающий ацетилхолин). В результате ацетилхолина у мышечных клеток становится больше, а тормозящий дофамин не мешает. Желудок сокращается сильнее, эвакуация ускоряется, тонус НПС (нижнего пищеводного сфинктера) умеренно повышается².

У итоприда три практических преимущества:

Он плохо проникает в мозг, поэтому экстрапирамидные эффекты для него не характерны.
Он метаболизируется флавинмонооксигеназой (FMO3), а не системой CYP3A4, поэтому мало взаимодействует с макролидами, противогрибковыми средствами и ИПП (ингибиторами протонной помпы).
Клинически значимого удлинения QT в исследованиях не отмечено.

Стандартная доза — 50 мг 3 раза в сутки за 15–30 минут до еды; курс обычно 2–4 недели, иногда до 8 недель. Возможные побочные эффекты — диарея, боль в животе, головная боль, изредка повышение пролактина. В российских клинических рекомендациях итоприд упоминается как прокинетик, который можно добавить к ИПП у части пациентов с ГЭРБ, а также как средство при функциональной диспепсии¹⁸.

В небольших исследованиях у пациентов с лёгкой ГЭРБ итоприд сокращал время закисления пищевода и облегчал изжогу. Но крупных рандомизированных работ, где итоприд как добавка к ИПП повышал бы частоту заживления эзофагита, нет. Итоприд — препарат для симптомов, а не для слизистой.

Часть 3. Другие препараты, влияющие на моторику

3.1. Агонисты 5-HT4-рецепторов: от цизаприда до прукалоприда

Серотониновые 5-HT4-рецепторы находятся на нервных окончаниях в стенке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Их стимуляция усиливает выброс ацетилхолина и ускоряет продвижение содержимого. Первым массовым препаратом этой группы был цизаприд — при ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) он действительно уменьшал симптомы и повышал тонус НПС (нижнего пищеводного сфинктера).

Однако цизаприд блокировал калиевые каналы hERG в сердце и вызывал смертельные аритмии; в 2000 году его отозвали в большинстве стран.

Мозаприд — агонист 5-HT4, распространённый в Японии и ряде стран Азии; типичная доза 5 мг 3 раза в сутки. Японские рекомендации по ГЭРБ допускают его комбинацию с ИПП (ингибиторами протонной помпы) у пациентов с неполным ответом, но с низкой силой доказательств⁹. В России мозаприд практически недоступен.

Прукалоприд (Резолор) — высокоселективный агонист 5-HT4 без значимого влияния на QT. Его основное показание — хронический запор, когда слабительные не помогли: 2 мг 1 раз в сутки, пожилым старше 65 лет — 1 мг¹⁰. Прукалоприд ускоряет и опорожнение желудка, есть данные о пользе при гастропарезе, но для лечения рефлюкса он не зарегистрирован и не изучен должным образом.

3.2. Эритромицин: антибиотик в роли агониста мотилина

Мотилин — гормон, который выделяется натощак примерно каждые 90–120 минут и запускает мигрирующий моторный комплекс (волну мощных сокращений, «подметающую» желудок и тонкую кишку от остатков). Антибиотик-макролид эритромицин в дозах ниже антибактериальных стимулирует мотилиновые рецепторы и резко ускоряет эвакуацию из желудка¹¹.

Это используют при гастропарезе (125–250 мг внутрь 3 раза в сутки до еды короткими курсами) и перед экстренной эндоскопией при кровотечении из верхних отделов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) — 250 мг внутривенно, чтобы освободить желудок от крови.

При рефлюксной болезни без гастропареза эритромицин не назначают, а длительное применение ограничивают несколько факторов⁵:

Тахифилаксия (привыкание рецепторов) — через 2–4 недели эффект ослабевает.
Удлинение интервала QT и торможение фермента CYP3A4.
Рост устойчивости бактерий к макролидам.

3.3. Баклофен: препарат против преходящих расслаблений сфинктера

Баклофен (Баклосан, Лиорезал) — агонист ГАМК-B-рецепторов (рецепторов тормозного медиатора гамма-аминомасляной кислоты). Зарегистрирован он для лечения мышечной спастичности, но ГАМК-B-рецепторы есть и в стволе мозга, и на окончаниях блуждающего нерва, замыкающих рефлекс преходящего расслабления НПС.

В физиологических исследованиях баклофен уменьшал число преходящих расслаблений сфинктера и эпизодов рефлюкса примерно на 40–60%, снижал число эпизодов отрыжки и некислотных забросов. Это единственный доступный препарат, воздействующий непосредственно на главный механизм ГЭРБ³.

Проблема — переносимость. Баклофен действует на центральную нервную систему и вызывает сонливость, головокружение, слабость, спутанность сознания у пожилых, запор. Начинают с 5 мг 3 раза в сутки и постепенно повышают до 10–20 мг 3 раза в сутки. Отменять нужно постепенно: резкий отказ после долгого приёма может дать судороги и галлюцинации.

Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) не рекомендует баклофен без объективного подтверждения рефлюкса, но допускает его в дозе 5–20 мг 3 раза в сутки у пациентов с документированной ГЭРБ и сохраняющимися симптомами, прежде всего регургитацией и отрыжкой, на фоне оптимальной терапии ИПП⁴. Для ГЭРБ это применение вне инструкции, решение принимает только врач.

3.4. Тримебутин: модулятор, а не ускоритель

Тримебутин (Тримедат, Необутин) — агонист периферических опиоидных рецепторов (мю, каппа и дельта) в стенке кишечника. Его называют модулятором моторики: при сниженной активности он её усиливает, при избыточной — успокаивает. Препарат широко используют в России при синдроме раздражённого кишечника и функциональной диспепсии; доза 100–200 мг 3 раза в сутки².

При ГЭРБ данные по тримебутину ограничены небольшими, в основном отечественными исследованиями; в зарубежных рекомендациях по рефлюксу он не фигурирует.

Сведём основные препараты в одну таблицу. Дозы приведены в ознакомительных целях — схему назначает врач с учётом ЭКГ (электрокардиограммы), сопутствующих болезней и других лекарств⁶⁷¹⁰.

Таблица 1. Сравнение препаратов, влияющих на моторику верхних отделов ЖКТ

Группа	Препараты (примеры)	Доза (диапазон)	Особенности
Центральный и периферический D2-антагонист	Метоклопрамид (Церукал)	10 мг до 3 раз в сутки, максимум 30 мг/сут, не более 5 дней	Сильное противорвотное действие; дистония, поздняя дискинезия, повышение пролактина; при ГЭРБ не применяется
Периферический D2-антагонист	Домперидон (Мотилиум, Мотижект)	10 мг до 3 раз в сутки, максимум 30 мг/сут, обычно до 7 дней	Удлинение QT, риск аритмий после 60 лет; несовместим с кларитромицином и другими ингибиторами CYP3A4
D2-антагонист и ингибитор ацетилхолинэстеразы	Итоприд (Ганатон, Итомед)	50 мг 3 раза в сутки до еды, курс 2–8 недель	Мало взаимодействий, нет значимого влияния на QT; в РФ допускается как дополнение к ИПП
Агонисты 5-HT4-рецепторов	Прукалоприд (Резолор), мозаприд	Прукалоприд 1–2 мг 1 раз в сутки; мозаприд 5 мг 3 раза в сутки	Прукалоприд — для хронического запора; мозаприд в РФ практически недоступен
Агонист мотилина	Эритромицин	125–250 мг 3 раза в сутки до еды; 250 мг в/в перед эндоскопией	Мощно ускоряет эвакуацию; привыкание через 2–4 недели, удлинение QT, рост резистентности
Агонист ГАМК-B-рецепторов	Баклофен (Баклосан, Лиорезал)	5–20 мг 3 раза в сутки с постепенным титрованием	Уменьшает преходящие расслабления НПС; сонливость, головокружение; при ГЭРБ вне инструкции
Агонист периферических опиоидных рецепторов	Тримебутин (Тримедат, Необутин)	100–200 мг 3 раза в сутки	Модулятор моторики; данные при ГЭРБ ограничены

Часть 4. Что говорят доказательства при ГЭРБ

4.1. Почему прокинетик не может заменить ИПП

До массового внедрения ингибиторов протонной помпы (ИПП) прокинетики были одним из основных средств лечения рефлюксной болезни. По эффекту на симптомы они были сопоставимы с H2-блокаторами (препаратами, подавляющими кислотность через гистаминовые рецепторы, например фамотидином), но заметно уступали ИПП.

Причина понятна: при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) ИПП делают заброс менее кислым → слизистая заживает. Прокинетик лишь немного уменьшает число или объём забросов, не меняя их агрессивности.

При эрозивном эзофагите (воспалении с дефектами слизистой) ИПП в стандартной дозе обеспечивают заживление примерно у 80–90% пациентов к восьмой неделе. Ни один прокинетик в монотерапии таких цифр не показывал. Поэтому назначать прокинетик вместо ИПП при доказанной ГЭРБ сегодня некорректно¹.

Миф

Если изжога беспокоит редко, лучше пить прокинетик, а не ингибиторы протонной помпы — так безопаснее.

Факт

При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) прокинетики в монотерапии заметно уступают ингибиторам протонной помпы (ИПП) и не заживляют эзофагит. Для редкой изжоги лучше подходят антациды или альгинаты по требованию, а для стойких симптомов — ИПП.

4.2. Комбинация с ИПП: что показал метаанализ

Логичный следующий вопрос — даёт ли что-то добавление прокинетика к ИПП. Самый цитируемый ответ — метаанализ 2014 года, объединивший 12 рандомизированных исследований и 2403 пациента с ГЭРБ. В нём сравнивали ИПП в монотерапии и ИПП вместе с препаратами, влияющими на моторику (итопридом, мозапридом, домперидоном, баклофеном и другими)¹².

Результаты выглядели так:

Доля пациентов с ответом по симптомам статистически значимо не отличалась (граница значимости, p = 0,05).
Балл выраженности симптомов в группе комбинации снижался сильнее, качество жизни было несколько лучше.
Частота эндоскопического заживления эзофагита не различалась.
Комбинация уменьшала число эпизодов рефлюкса, но не влияла на время кислотной экспозиции в пищеводе.
Нежелательных явлений при комбинации было больше — в основном за счёт агонистов ГАМК-B-рецепторов; для агонистов 5-HT4 разницы не было.

Иными словами, добавка может немного смягчить ощущения, но не лечит слизистую. Исследования были неоднородными и в основном небольшими, поэтому вывод «прокинетик нужен всем» из них не следует.

4.3. Позиция рекомендаций: ACG 2022, РГА, Япония

Американская коллегия гастроэнтерологов в рекомендациях 2022 года сформулировала позицию жёстко: не назначать прокинетики любого типа для лечения ГЭРБ, если нет объективных доказательств гастропареза (сильная рекомендация при низком уровне доказательств)⁴. Логика авторов строится на трёх аргументах.

Данные об эффективности при ГЭРБ скудны и не показывают пользы для заживления эзофагита и профилактики рецидивов.
Основной прокинетик, доступный в США, — метоклопрамид — несёт риск поздней дискинезии и других осложнений со стороны нервной системы.
Домперидон в США не зарегистрирован, а его кардиологические риски ограничивают применение и в других странах.

Важно понимать контекст: итоприда на американском рынке нет, и рекомендация во многом отражает именно риски метоклопрамида. Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА) смотрит мягче. В её рекомендациях по ГЭРБ комбинация ИПП с прокинетиком (итопридом) рассматривается как возможный вариант для отдельных пациентов, а не стандарт для всех¹³.

Японские рекомендации 2021 года допускают добавление мозаприда к ИПП при неполном ответе, отмечая слабость доказательств⁹. Общий знаменатель всех документов: прокинетик — не основа, а дополнение, и только при конкретных показаниях.

ВАЖНО:

Прокинетики при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) — только дополнение к ингибиторам протонной помпы (ИПП), а не замена им. Метоклопрамид не принимают дольше 5 дней, домперидон — дольше 7 дней и выше 30 мг в сутки. Перед домперидоном, эритромицином и при сочетании нескольких препаратов, удлиняющих интервал QT, нужна электрокардиограмма (ЭКГ). Названия и дозы приведены в ознакомительных целях — назначает врач.

Часть 5. Кому прокинетик действительно может помочь

5.1. Перекрест ГЭРБ и функциональной диспепсии

Самая частая реальная ситуация — сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с функциональной диспепсией (ФД — хроническим расстройством желудка без органической причины). По Римским критериям IV ФД проявляется синдромом постпрандиального дистресса (тяжесть и переполнение после еды, раннее насыщение) или синдромом эпигастральной боли. Такой перекрест встречается очень часто⁸.

Типичная картина: изжога на ИПП (ингибиторах протонной помпы) ушла, а тяжесть и раннее насыщение остались. Это другая проблема — нарушение аккомодации (расслабления дна желудка при еде) и эвакуации, и здесь прокинетик имеет смысл.

Кокрейновский обзор 2018 года показал, что прокинетики при ФД в целом уменьшают симптомы лучше плацебо (число больных, которых нужно пролечить для одного дополнительного эффекта, NNT — около 7), хотя качество доказательств низкое¹³. Российские рекомендации по ФД называют итоприд 50 мг 3 раза в сутки одним из основных средств при постпрандиальном дистрессе. Подробнее — в отдельной статье нашего цикла о лечении функциональной диспепсии.

5.2. Гастропарез: где прокинетики — основное лечение

Гастропарез — объективно доказанная задержка опорожнения желудка без механического препятствия. Типичны тошнота, рвота пищей, съеденной много часов назад, раннее насыщение, вздутие. Частые причины — сахарный диабет, операции на желудке и пищеводе (повреждение блуждающего нерва), вирусные инфекции; часть случаев идиопатические (без установленной причины)¹⁴.

Золотой стандарт диагностики — сцинтиграфия опорожнения желудка (исследование с меченой радиоизотопом пищей) в течение 4 часов: задержка более 10% пищи через 4 часа подтверждает диагноз. Альтернативы — дыхательный тест с 13С-спирулиной или октаноевой кислотой и беспроводная капсула. Прокинетики и опиоиды отменяют за 48–72 часа до теста, иначе результат исказится⁵.

При доказанном гастропарезе прокинетик оправдан даже по строгим американским рекомендациям: ACG 2022 предлагает метоклопрамид (лучше в жидкой форме) с контролем неврологических эффектов, а при неудаче — домперидон под контролем ЭКГ. Европейский консенсус UEG и ESNM 2021 года близок по позиции¹¹.

Отечественные эксперты подчёркивают, что связь симптомов со скоростью опорожнения далеко не прямая, поэтому лекарства дополняют базовыми мерами¹⁴:

Маленькие порции 4–6 раз в день.
Меньше жира и грубой клетчатки, при тяжёлом течении — пюреобразная пища.
Строгий контроль глюкозы при диабете: гипергликемия сама по себе тормозит эвакуацию.

Миф

Если после еды тяжесть, значит, это гастропарез, и нужно сразу пить метоклопрамид.

Факт

Тяжесть и переполнение после еды чаще вызваны функциональной диспепсией (ФД), а гастропарез ставят только при объективной задержке опорожнения на сцинтиграфии или дыхательном тесте. Метоклопрамид при этом не принимают дольше 5 дней без контроля врача из-за риска поздней дискинезии.

5.3. Отрыжка, регургитация и ночные симптомы

Регургитация (срыгивание кислым или пищей в рот без тошноты) и отрыжка хуже других симптомов ГЭРБ отвечают на ИПП: ингибиторы снижают кислотность, но не объём заброса. Именно у таких пациентов логично обсуждать воздействие на моторику. Однако сначала нужно уточнить, какая это отрыжка³.

Желудочная отрыжка — выход газа из желудка через преходящее расслабление НПС (нижнего пищеводного сфинктера); здесь может помочь баклофен. Супрагастральная отрыжка — поведенческий феномен: воздух засасывается в пищевод и тут же выталкивается, до желудка не доходя. Её выявляют при pH-импедансометрии (суточной регистрации забросов любого характера), а лечат дыхательной гимнастикой и поведенческими техниками, не лекарствами.

При выраженной регургитации с большой грыжей лекарства помогают мало — об этом в статье нашего цикла о том, что делать, если ИПП не помогают при изжоге. Ситуации, когда добавление прокинетика к ИПП обсуждается чаще всего¹⁸:

Изжога на ИПП ушла, но сохраняются тяжесть, переполнение и раннее насыщение после еды.
Доказанный гастропарез, в том числе диабетический или после операций.
Частая желудочная отрыжка и регургитация при подтверждённом рефлюксе.
Тошнота как компонент симптомов — коротким курсом.

5.4. Безопасность: кому прокинетики противопоказаны

Все прокинетики усиливают сокращения ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), поэтому их нельзя применять при механическом препятствии и подозрении на него. Отдельные группы имеют свои запреты: D2-антагонисты — при пролактин-секретирующей опухоли гипофиза, метоклопрамид — при болезни Паркинсона и эпилепсии, домперидон и эритромицин — при проблемах с QT⁷⁶.

Основные противопоказания и ситуации, требующие осторожности:

Кишечная непроходимость, перфорация, желудочно-кишечное кровотечение.
Удлинённый интервал QT, тяжёлая сердечная недостаточность, нарушения ритма, низкий калий или магний в крови.
Одновременный приём кларитромицина, эритромицина, азольных противогрибковых, некоторых антиаритмиков и антидепрессантов, удлиняющих QT.
Болезнь Паркинсона, приём антипсихотиков и леводопы — для D2-антагонистов.
Беременность и кормление грудью — только по строгим показаниям и решению врача.
Пожилой возраст старше 60–65 лет — повышенный риск аритмий и поздней дискинезии.

Особая ловушка — самолечение: домперидон и метоклопрамид воспринимают как безобидные средства «от тяжести». Если прокинетик нужен дольше нескольких дней, это повод для обследования, а не для продления курса.

Пошаговый план: если врач предлагает добавить прокинетик

01

Убедитесь, что диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) подтверждён: по симптомам, эндоскопии или pH-импедансометрии.

02

Проверьте, правильно ли вы принимаете ингибиторы протонной помпы (ИПП): за 30–60 минут до завтрака, ежедневно, в назначенной дозе.

03

Сообщите врачу обо всех принимаемых лекарствах, а при назначении домперидона или эритромицина, а также при болезнях сердца сделайте электрокардиограмму (ЭКГ) до начала курса.

04

Принимайте прокинетик за 15–30 минут до еды и строго в пределах срока, который назначил врач.

05

Через 2–4 недели оцените эффект вместе с врачом: если улучшения нет, прокинетик отменяют.

06

При непроизвольных движениях лица, сердцебиении, перебоях в работе сердца прекратите приём и обратитесь к врачу.

Когда срочно нужно к врачу

При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и приёме прокинетиков вызовите скорую или срочно обратитесь к врачу, если появился хотя бы один из признаков:

Рвота кровью или массами цвета кофейной гущи.

Чёрный дёгтеобразный стул.

Затруднённое или болезненное глотание, застревание пищи.

Сильная боль за грудиной, отдающая в руку, челюсть или спину.

Обмороки, сильное сердцебиение или перебои в работе сердца на фоне приёма домперидона.

Непроизвольное сведение мышц шеи, закатывание глаз, судорожные движения языка на фоне метоклопрамида.

Краткое резюме

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — прежде всего болезнь моторики: большая часть забросов происходит во время преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (НПС), которые запускает растяжение желудка. Свою роль играют слабый клиренс пищевода и замедленная эвакуация из желудка, но связь с тяжестью рефлюкса неоднозначна.

Классические прокинетики ускоряют опорожнение желудка, блокируя дофамин или усиливая действие ацетилхолина. Метоклопрамид опасен экстрапирамидными расстройствами и поздней дискинезией и ограничен 5 днями. Домперидон удлиняет интервал QT, его дают не более 30 мг в сутки до 7 дней. Итоприд с двойным механизмом лучше переносится и мало взаимодействует с другими лекарствами.

Агонисты 5-HT4 (прукалоприд, мозаприд) применяются в основном при запоре и в Азии, эритромицин как агонист мотилина — коротко при гастропарезе. Баклофен единственный уменьшает преходящие расслабления НПС, но вызывает сонливость и головокружение. Тримебутин — модулятор моторики с ограниченными данными при ГЭРБ.

Метаанализ 12 исследований показал, что добавка прокинетика к ингибиторам протонной помпы (ИПП) немного смягчает симптомы, но не улучшает заживление эзофагита. Поэтому ACG 2022 не рекомендует прокинетики без доказанного гастропареза, а российские рекомендации допускают итоприд как дополнение к ИПП.

Осмысленно добавлять прокинетик при сочетании ГЭРБ с функциональной диспепсией, при доказанном гастропарезе, выраженной отрыжке и переполнении. Курс короткий, с оценкой эффекта через 2–4 недели, с проверкой электрокардиограммы (ЭКГ) и лекарственных взаимодействий. Длительный самостоятельный приём домперидона или метоклопрамида недопустим.

Источники

Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2020.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. и др. Роль нарушений моторики в патогенезе функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта и современные возможности их лечения (Резолюция Экспертного совета и обзор литературы). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2019.
Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Маев И.В. и др. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского научного медицинского общества терапевтов и др.). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2024.
Katz P.O., Dunbar K.B., Schnoll-Sussman F.H. et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. American Journal of Gastroenterology. США, 2022.
Camilleri M., Kuo B., Nguyen L. et al. ACG Clinical Guideline: Gastroparesis. American Journal of Gastroenterology. США, 2022.
European Medicines Agency recommends changes to the use of metoclopramide. European Medicines Agency (EMA). Европейский союз, 2013.
Restrictions on the use of domperidone-containing medicines. European Medicines Agency (EMA), CMDh. Европейский союз, 2014.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2017.
Iwakiri K., Fujiwara Y., Manabe N. et al. Evidence-based clinical practice guidelines for gastroesophageal reflux disease 2021. Journal of Gastroenterology (Japanese Society of Gastroenterology). Япония, 2022.
Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Маев И.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению запора у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2020.
Schol J., Wauters L., Dickman R. et al. United European Gastroenterology (UEG) and European Society for Neurogastroenterology and Motility (ESNM) consensus on gastroparesis. United European Gastroenterology Journal. Европа, 2021.
Ren L.H., Chen W.X., Qian L.J. et al. Addition of prokinetics to PPI therapy in gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. World Journal of Gastroenterology. Китай, 2014.
Pittayanon R., Yuan Y., Bollegala N.P. et al. Prokinetics for functional dyspepsia. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2018.
Шептулин А.А., Трухманов А.С., Сторонова О.А., Румянцева Д.Е. Согласительное совещание Европейского общества нейрогастроэнтерологии и моторики по гастропарезу (2020): какие вопросы остаются нерешенными? Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Россия, 2022.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Названия препаратов и дозировки приведены в ознакомительных целях — схему лечения подбирает врач-гастроэнтеролог с учётом диагноза, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств.