Этамбутол

ЭТАМБУТОЛ (ETHAMBUTOLUM; ETHAMBUTOL)

1. Определение

Этамбутол представляет собой синтетический противотуберкулёзный препарат первого ряда (основной препарат), обладающий бактериостатическим действием в отношении микобактерий туберкулёза, в том числе устойчивых к изониазиду и стрептомицину, а также ряда нетуберкулёзных (атипичных) микобактерий. Препарат применяется только в составе комбинированной химиотерапии туберкулёза — вместе с изониазидом, рифампицином и пиразинамидом в интенсивной фазе лечения лекарственно-чувствительного туберкулёза, — поскольку его добавление предупреждает развитие лекарственной устойчивости к другим препаратам. Наиболее значимым побочным эффектом этамбутола является дозозависимый неврит зрительного нерва, поэтому лечение проводится под контролем зрения. Выпускается в форме таблеток для приёма внутрь, а также входит в состав комбинированных противотуберкулёзных препаратов с фиксированными дозами.

2. Механизм действия

Нарушение синтеза клеточной стенки микобактерий:

Этамбутол ингибирует арабинозилтрансферазы микобактерий (ферменты, кодируемые генами локуса embCAB), участвующие в синтезе арабиногалактана и липоарабиноманнана — ключевых компонентов клеточной стенки. Нарушение сборки арабиногалактана повышает проницаемость клеточной стенки, что, в частности, облегчает проникновение других противотуберкулёзных препаратов. Действует на активно размножающиеся микобактерии, расположенные как внеклеточно, так и внутриклеточно. В терапевтических дозах оказывает бактериостатическое действие. Резистентность при монотерапии развивается быстро и связана преимущественно с мутациями гена embB, поэтому препарат используется только в комбинациях.

3. Фармакокинетика

4. Показания к применению

5. Способ применения и дозирование

Дозу рассчитывают на килограмм массы тела; препарат принимают внутрь 1 раз в сутки, обычно в сочетании с другими противотуберкулёзными средствами.

• Взрослые (по рекомендациям ВОЗ): 15 мг/кг (диапазон 15–20 мг/кг) 1 раз в сутки.

• Взрослые (по российским инструкциям): в начале лечения 15 мг/кг в сутки, при продолжении терапии обычно 20 мг/кг в сутки; при повторном лечении и устойчивости к другим препаратам в отдельных случаях до 25–30 мг/кг (максимальная суточная доза в инструкциях ограничена). Высокие дозы повышают риск поражения зрительного нерва.

• Дети: по рекомендациям ВОЗ — 20 мг/кг (15–25 мг/кг) в сутки; российские инструкции ряда производителей содержат возрастные ограничения (например, применение с 13 лет).

• Почечная недостаточность: доза уменьшается или увеличиваются интервалы между приёмами в зависимости от клиренса креатинина; ВОЗ при клиренсе менее 30 мл/мин и на гемодиализе рекомендует 15–25 мг/кг 3 раза в неделю.

• Контроль: перед началом лечения — офтальмологическое обследование (острота зрения, цветоощущение, поля зрения, глазное дно), далее — регулярный контроль и опрос о зрительных жалобах.

6. Противопоказания

По российским инструкциям к препаратам этамбутола:

• Гиперчувствительность к этамбутолу.

• Неврит зрительного нерва, катаракта, диабетическая ретинопатия, воспалительные заболевания глаз.

• Тяжёлая почечная недостаточность.

• Подагра.

• Детский возраст (возрастная граница различается в инструкциях разных производителей).

• Беременность и период грудного вскармливания (указаны в ряде инструкций).

Беременность:

Между российскими инструкциями и международными рекомендациями существует расхождение. ВОЗ относит этамбутол к препаратам, которые могут применяться при беременности в стандартной схеме лечения лекарственно-чувствительного туберкулёза вместе с изониазидом, рифампицином и пиразинамидом, поскольку риск нелеченого активного туберкулёза для матери и плода значительно превышает риск терапии. Препарат проникает через плаценту. Решение о схеме лечения беременной принимает фтизиатр совместно с акушером-гинекологом.

7. Побочные эффекты

8. Лекарственное взаимодействие

• Антациды, содержащие гидроксид алюминия: уменьшают всасывание этамбутола; приём следует разносить во времени.

• Другие противотуберкулёзные препараты (изониазид, рифампицин, пиразинамид, аминогликозиды, циклосерин): используются в комбинации; необходимо учитывать суммирование токсических эффектов.

• Нейротоксичные препараты (аминогликозиды, литий, карбамазепин и другие): возможно усиление нейротоксичности.

• Препараты, повышающие уровень мочевой кислоты (в том числе пиразинамид): повышение риска гиперурикемии.

---

Ключевое клиническое положение: Этамбутол — бактериостатический противотуберкулёзный препарат первого ряда, ингибирующий синтез арабиногалактана клеточной стенки микобактерий; применяется только в комбинации с другими средствами, прежде всего в интенсивной фазе лечения лекарственно-чувствительного туберкулёза, а также при микобактериозах. Дозу рассчитывают на массу тела (по рекомендациям ВОЗ у взрослых 15 мг/кг в сутки) и корректируют при почечной недостаточности. Главный риск — дозозависимый неврит зрительного нерва, поэтому до и во время лечения необходим контроль остроты зрения и цветоощущения. Российские инструкции указывают беременность в числе противопоказаний, тогда как ВОЗ допускает применение этамбутола у беременных в стандартной схеме, поскольку нелеченый туберкулёз опаснее терапии; решение принимается фтизиатром индивидуально.