Инфузионная терапия

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ (INTRAVENOUS FLUID THERAPY)

1. Определение

Инфузионная терапия — метод лечения, при котором в кровеносное русло, как правило внутривенно, вводят растворы для восстановления и поддержания объёма циркулирующей крови, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, а также для доставки лекарственных средств и питательных веществ. Основу инфузионной терапии составляют кристаллоидные растворы (изотонический раствор натрия хлорида, сбалансированные растворы, такие как раствор Рингера лактата, растворы глюкозы), реже применяются коллоидные растворы (альбумин). Инфузионная терапия — один из базовых компонентов лечения острого панкреатита и обострения хронического панкреатита, при которых в современных рекомендациях агрессивное введение больших объёмов уступило место умеренной тактике с регулярной переоценкой состояния.

2. Принцип метода

Вода в организме распределяется между внутриклеточным и внеклеточным пространством, а внеклеточная — между плазмой и интерстицием. Распределение введённого раствора определяется его составом: изотонические кристаллоиды распределяются по всему внеклеточному пространству, и в сосудистом русле остаётся лишь часть объёма; растворы глюкозы после метаболизма глюкозы фактически дают свободную воду, распределяющуюся по всем водным секторам; коллоиды дольше удерживаются в сосудистом русле.

Задачи инфузионной терапии (по принципу «пяти R» британского руководства NICE):

• Ресусцитация (resuscitation): быстрое восстановление объёма циркулирующей крови при гиповолемии и шоке.

• Поддержание (routine maintenance): покрытие суточной потребности в воде и электролитах у пациента, который не может пить и есть.

• Замещение (replacement): восполнение продолжающихся патологических потерь (рвота, диарея, свищи, дренажи).

• Перераспределение (redistribution): коррекция нарушений при отёках, сепсисе, гипонатриемии, панкреатите.

• Переоценка (reassessment): регулярная оценка ответа и потребности в продолжении инфузии.

3. Показания

• Гиповолемия и шок любого происхождения (геморрагический, септический, ожоговый).

• Обезвоживание при рвоте, диарее, лихорадке, недостаточном приёме жидкости.

• Острый панкреатит и обострение хронического панкреатита, сопровождающиеся потерей жидкости в ткани вокруг железы и рвотой.

• Периоперационный период.

• Электролитные нарушения и нарушения кислотно-основного состояния.

• Невозможность приёма жидкости через рот.

• Введение лекарственных средств и парентерального питания.

4. Подготовка и проведение

• Оценка исходного состояния: анамнез потерь, частота сердечных сокращений, артериальное давление, время наполнения капилляров, диурез, масса тела, признаки обезвоживания или перегрузки, лабораторные показатели (гематокрит, мочевина, креатинин, электролиты, лактат).

• Сосудистый доступ: периферический венозный катетер в большинстве случаев; центральный венозный катетер — при необходимости длительной инфузии, введения раздражающих растворов или мониторинга.

• Ресусцитация: по рекомендациям NICE — болюс кристаллоида 500 мл с содержанием натрия 130–154 ммоль/л за 15 минут и менее с повторной оценкой после каждого болюса.

• Поддерживающая терапия у взрослых: ориентировочно 25–30 мл/кг воды в сутки, около 1 ммоль/кг натрия, калия и хлора и 50–100 г глюкозы в сутки (NICE); у пожилых, ослабленных и при сердечной или почечной недостаточности объём уменьшают.

• Острый панкреатит: умеренная тактика — при гиповолемии около 10 мл/кг раствора Рингера лактата болюсно, затем около 1,5 мл/кг/ч, с переоценкой в течение первых суток и уменьшением объёма при возможности пить; в исследовании WATERFALL (2022) агрессивная инфузия не улучшила исходы, но вызывала перегрузку жидкостью примерно у каждого пятого пациента против каждого шестнадцатого при умеренной тактике.

5. Эффективность

Об адекватности инфузионной терапии судят по клиническим и лабораторным показателям: нормализации частоты сердечных сокращений и артериального давления, диурезу не менее 0,5 мл/кг/ч, снижению гематокрита и мочевины при исходной гемоконцентрации, нормализации лактата. Ни один показатель не является универсальным, поэтому решения принимают по их совокупности и в динамике. Цель — устранить гиповолемию, не допуская перегрузки: избыточное введение жидкости ухудшает исходы так же, как и недостаточное. При панкреатите ранняя, но умеренная инфузия рассматривается как оптимальный баланс между профилактикой гипоперфузии железы и почек и риском перегрузки.

6. Ограничения и осложнения

Инфузионная терапия не заменяет лечения причины потерь жидкости и требует назначения с указанием состава раствора, объёма, скорости введения и сроков переоценки. При возможности приёма жидкости через рот предпочтение отдают пероральному пути.

---

Ключевое клиническое положение: Инфузионная терапия — внутривенное введение растворов для восстановления объёма циркулирующей крови, водно-электролитного и кислотно-основного баланса. Основу составляют кристаллоиды, причём при больших объёмах, сепсисе и остром панкреатите предпочтительны сбалансированные растворы, такие как раствор Рингера лактата. Современный подход требует индивидуального расчёта объёма, регулярной переоценки по частоте пульса, давлению, диурезу и лабораторным показателям и своевременного уменьшения инфузии. При обострении панкреатита агрессивное введение жидкости не улучшает исходы и повышает риск перегрузки, поэтому рекомендуется умеренная тактика: около 10 мл/кг при гиповолемии, затем около 1,5 мл/кг/ч с переходом на питьё по мере улучшения состояния.