Капилляроскопия

КАПИЛЛЯРОСКОПИЯ (КАПИЛЛЯРОСКОПИЯ НОГТЕВОГО ЛОЖА, ВИДЕОКАПИЛЛЯРОСКОПИЯ; NAILFOLD CAPILLAROSCOPY)

1. Определение

Капилляроскопия представляет собой неинвазивный метод прижизненного исследования капилляров кожи под увеличением, в клинической практике — прежде всего капилляров околоногтевого валика (ногтевого ложа) пальцев кисти. В этой зоне капилляры дистального ряда располагаются параллельно поверхности кожи, что позволяет увидеть их на всём протяжении и оценить плотность, форму, размеры, наличие кровоизлияний и участков без капилляров. Наиболее распространённым вариантом является видеокапилляроскопия с увеличением около 200 крат и цифровой регистрацией изображений.

Основное клиническое значение капилляроскопии — дифференциальная диагностика первичного и вторичного феномена Рейно и раннее выявление системной склеродермии и других системных заболеваний соединительной ткани. Изменения капилляров ногтевого ложа включены в классификационные критерии системной склеродермии ACR/EULAR 2013 года.

2. Принцип метода

Исследуемую зону покрывают каплей иммерсионного масла, что уменьшает отражение света от рогового слоя и делает эпидермис прозрачным, и осматривают при боковом или коаксиальном освещении. Видимыми становятся петли капилляров, заполненные эритроцитами: артериальная (восходящая) и венозная (нисходящая) бранши, соединённые верхушкой. Капилляроскопия визуализирует только сосуды с движущимися или неподвижными эритроцитами; стенка сосуда и плазма без клеток не видны.

Используются следующие устройства: видеокапилляроскоп (оптический зонд с камерой, увеличение 200–300 крат, позволяет выполнять количественные измерения), стереомикроскоп (увеличение 10–100 крат, обзорная оценка), а для предварительного осмотра — дерматоскоп или офтальмоскоп с линзой. Стандартный протокол видеокапилляроскопии предусматривает осмотр восьми пальцев (со второго по пятый на обеих кистях; большие пальцы обычно не оценивают) с регистрацией по меньшей мере двух соседних полей протяжённостью 1 мм в центральной части каждого околоногтевого валика.

3. Показания

• Феномен Рейно: дифференциальная диагностика первичного феномена Рейно (нормальная капилляроскопическая картина) и вторичного, связанного с системными заболеваниями соединительной ткани.

• Подозрение на системную склеродермию: ранняя диагностика, в том числе в доклинической стадии у пациентов с феноменом Рейно и специфическими аутоантителами.

• Дерматомиозит и смешанное заболевание соединительной ткани: выявление склеродермоподобных изменений капилляров.

• Динамическое наблюдение: оценка прогрессирования микроангиопатии при системной склеродермии, в том числе с прогностической целью (риск дигитальных язв).

• Другие состояния: в исследовательских целях — оценка микроциркуляции при сахарном диабете, артериальной гипертензии, антифосфолипидном синдроме; диагностическое значение этих изменений не установлено.

4. Подготовка и проведение

• Подготовка: за несколько недель до исследования не рекомендуется травмировать околоногтевой валик (маникюр с удалением кутикулы); перед исследованием исключают курение и употребление кофеина; пациент находится в помещении с комфортной температурой (около 20–24 °C) не менее 15–20 минут для адаптации.

• Положение: пациент сидит, кисть расположена на уровне сердца на неподвижной поверхности.

• Проведение: на околоногтевой валик наносят иммерсионное масло, последовательно осматривают пальцы, фиксируют изображения и выполняют измерения; исследование безболезненно и занимает обычно 15–30 минут.

5. Интерпретация результатов

Нормальная картина:

Капилляры имеют форму шпильки (U-образную), расположены параллельными рядами («частокол»), плотность в дистальном ряду составляет 7 и более капилляров на 1 мм; допустимы единичные извитые и перекрещенные капилляры. Согласно определениям исследовательской группы EULAR по микроциркуляции, расширенными считаются капилляры с диаметром верхушки 20–50 мкм, гигантскими — 50 мкм и более.

Склеродермический тип изменений:

По классификации M. Cutolo и соавторов выделяют три фазы: ранняя (единичные гигантские капилляры и кровоизлияния, плотность сохранена), активная (многочисленные гигантские капилляры и кровоизлияния, умеренная потеря капилляров) и поздняя (выраженная потеря капилляров с аваскулярными зонами, ветвистые капилляры, гигантские капилляры и кровоизлияния немногочисленны или отсутствуют). Для разграничения склеродермического и несклеродермического типов разработан упрощённый алгоритм «Fast Track» (2019), основанный на наличии гигантских капилляров и плотности капилляров. Выявление склеродермического типа у пациента с феноменом Рейно значительно повышает вероятность развития системного заболевания соединительной ткани.

6. Ограничения

• Зависимость от оператора: результат и воспроизводимость зависят от опыта исследователя; необходима стандартизация протокола.

• Технические помехи: травма околоногтевого валика, выраженная пигментация кожи, гиперкератоз, отёк, низкая температура пальцев затрудняют визуализацию.

• Неспецифичность: неспецифические изменения (извитость, умеренное расширение, единичные кровоизлияния) встречаются у здоровых лиц и не являются признаком заболевания; капилляроскопия не заменяет клиническое и иммунологическое обследование (антинуклеарные и специфические для склеродермии антитела).

• Осложнения: метод безопасен и неинвазивен; осложнения не характерны.

---

Ключевое клиническое положение: Капилляроскопия — неинвазивный метод осмотра капилляров околоногтевого валика под увеличением (видеокапилляроскопия около 200 крат), позволяющий оценить их плотность, форму и размеры, наличие кровоизлияний и аваскулярных зон. Главное её назначение — дифференциальная диагностика первичного феномена Рейно (нормальная картина: шпилькообразные капилляры, плотность 7 и более на 1 мм) и вторичного, прежде всего при системной склеродермии, для которой характерен склеродермический тип изменений с гигантскими капиллярами (50 мкм и более), микрокровоизлияниями и потерей капилляров в ранней, активной и поздней фазах. Изменения капилляров ногтевого ложа входят в классификационные критерии системной склеродермии ACR/EULAR 2013 года. Метод безопасен, но требует стандартизированного протокола, подготовки пациента и опытного исследователя, а его результаты интерпретируются вместе с клиническими и иммунологическими данными.