Казеозный некроз

Казеозный некроз — это особый вид омертвения ткани, при котором погибшие клетки превращаются в сухую, крошащуюся, бело-жёлтую массу, похожую на творог. Он типичен для туберкулёза и служит одним из главных признаков этой инфекции при исследовании ткани под микроскопом.

Название происходит от латинского caseus — сыр, поэтому в русской литературе его называют также творожистым, или сыровидным, некрозом. По механизму он занимает промежуточное положение между коагуляционным некрозом, когда ткань уплотняется, и колликвационным, когда она расплавляется.

⚡ Причины

• Туберкулёз — самая частая и классическая причина.
• Некоторые глубокие грибковые инфекции, например гистоплазмоз.
• Реже — другие инфекции и распад крупных опухолей, при которых возникает похожая картина.

⚙️ Как развивается

Микобактерии туберкулёза поглощаются макрофагами, но выживают внутри них. В ответ иммунная система формирует гранулёму — плотное скопление иммунных клеток вокруг очага инфекции. В её центре находятся эпителиоидные клетки (изменённые макрофаги) и многоядерные гигантские клетки Пирогова — Лангханса, по краю — лимфоциты.

Центр гранулёмы погибает. Причина — сочетание прямого действия микобактерий, богатых жироподобными веществами, и мощной иммунной реакции замедленного типа, которую поддерживают Т-лимфоциты. Ткань теряет структуру, но не расплавляется сразу: высокое содержание липидов придаёт массе вид сухого творога.

Казеозный некроз среди других видов некроза

Казеозный некроз возникает не только в лёгких. При туберкулёзе он поражает лимфатические узлы, особенно шейные и внутригрудные, почки, кости и позвоночник, оболочки мозга, кишечник и половые органы. В лимфатических узлах казеозные массы могут расплавляться и прорываться наружу с образованием свищей на коже.

Выраженность некроза зависит от состояния иммунитета. У людей с выраженным иммунодефицитом, например при поздней стадии ВИЧ-инфекции, хорошо оформленные гранулёмы образуются хуже, а очаги содержат больше микобактерий и протекают тяжелее.

🔄 Судьба казеозного очага

• Отграничение и заживление: очаг окружается соединительнотканной капсулой, в нём откладываются соли кальция, и он превращается в плотный обызвествлённый очаг, который можно увидеть на рентгенограмме спустя годы.
• Сохранение «дремлющей» инфекции: в капсулированном очаге микобактерии могут годами оставаться живыми и при ослаблении иммунитета вызвать обострение.
• Размягчение и распад: казеозные массы разжижаются и прорываются в бронх, на месте очага образуется полость — каверна, а с мокротой выделяется много микобактерий.
• Распространение: через бронхи, лимфатические и кровеносные сосуды инфекция переходит в другие участки лёгких и органы.

Каверны опасны для окружающих: человек с открытой формой туберкулёза выделяет возбудителя при кашле. Распад казеозных масс также может разрушать стенки сосудов и вызывать лёгочное кровотечение.

🔎 Как выявляют

Казеозные очаги и каверны видны на рентгенограмме и КТ лёгких, однако окончательно казеозный некроз подтверждают при исследовании ткани, полученной при биопсии или операции. Гранулёма с творожистым центром у патолога сразу вызывает подозрение на туберкулёз.

Подтверждают диагноз поиском самих микобактерий: окраской по Цилю — Нильсену, молекулярно-генетическими тестами (ПЦР — полимеразной цепной реакцией) и посевом. Это важно, потому что гранулёмы с некрозом изредка бывают и при грибковых инфекциях, а лечение у них разное.

💊 Значение для лечения

Казеозные массы почти не имеют кровеносных сосудов, и лекарства плохо проникают внутрь очага. Отчасти поэтому лечение туберкулёза длится месяцами и требует сочетания нескольких противотуберкулёзных препаратов (в ознакомительных целях — схему определяет фтизиатр). Крупные очаги, каверны и туберкулёмы, которые не поддаются лекарственному лечению, иногда удаляют хирургически.

ВАЖНО:

Длительный кашель дольше двух-трёх недель, кровохарканье, ночная потливость и похудение — повод обратиться к врачу и пройти обследование на туберкулёз. Прерывать назначенное противотуберкулёзное лечение нельзя: это способствует появлению устойчивых к препаратам микобактерий.