Критическая ишемия нижних конечностей

Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) — длительно существующее (более 2 недель) состояние, вызванное нарушением проходимости магистральных артерий ног. Оно проявляется болями в покое и (или) повреждением тканей — язвой или гангреной — ниже уровня поражения.

КИНК — самая тяжёлая стадия хронического заболевания артерий нижних конечностей, чаще всего атеросклеротического. Она сопровождается высоким риском высокой ампутации (на уровне голени или бедра) и сердечно-сосудистой смерти. В международной литературе используют термин «хроническая ишемия, угрожающая потерей конечности». Состояние требует безотлагательного обследования в сосудистом центре и, как правило, восстановления кровотока.

🔬 Причины и механизм

Основная причина — атеросклероз артерий ног на нескольких уровнях, часто с преимущественным поражением артерий голени и стопы, особенно у людей с сахарным диабетом и хронической болезнью почек. Реже причиной становятся облитерирующий тромбангиит (воспалительное заболевание сосудов у молодых курильщиков), васкулиты, повторные эмболии и тромбоз аневризмы подколенной артерии.

• Главные факторы риска: курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, высокий холестерин, пожилой возраст, хроническая болезнь почек.
• Механизм: давление крови в тканях стопы падает ниже уровня, нужного для их питания даже в покое, а обходные (коллатеральные) пути не восполняют дефицит. Присоединяются нарушения микроциркуляции, отёк и инфекция, которые замыкают порочный круг.

📊 Классификация

Классификации и место в них КИНК

🩺 Проявления

• Ишемическая боль в покое: жгучая боль в стопе и пальцах, которая усиливается ночью и в положении лёжа и ослабевает, если опустить ногу. Многие спят сидя со свешенной ногой, из-за чего появляется отёк.
• Трофические нарушения: незаживающие язвы на пальцах, пятке, между пальцами, сухая или влажная гангрена.
• При осмотре: бледность стопы при поднятии и багрово-синюшный цвет при опускании, похолодание, истончение кожи и мышц, выпадение волос, утолщение ногтей, отсутствие пульса на стопе.

У людей с диабетом и поражением нервов (нейропатией) боль может быть слабой, и первым проявлением становится язва или гангрена. Инфекция стопы на фоне ишемии быстро распространяется и требует неотложных мер.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь к сосудистому хирургу или вызовите скорую помощь, если появились:

Боль в стопе в покое, которая будит ночью и стихает, только если опустить ногу.

Рана или язва на стопе, которая не заживает две недели и дольше.

Почернение пальца, покраснение, отёк, гной или неприятный запах из раны.

Внезапная сильная боль, бледность, похолодание или онемение ноги.

🔍 Диагностика

Методы обследования при КИНК

Поскольку КИНК — проявление распространённого атеросклероза, обследуют также коронарные и сонные артерии, функцию почек и обмен углеводов.

💊 Лечение

🔧 Восстановление кровотока

Реваскуляризация — основной способ сохранить ногу. Варианты: открытая операция (шунтирование, эндартерэктомия — удаление бляшки), эндоваскулярное вмешательство через прокол артерии (баллонная ангиопластика, стентирование, баллоны и стенты с лекарственным покрытием) или их сочетание.

Метод выбирает сосудистая команда с учётом анатомии поражения (классификации TASC II и GLASS), наличия подходящей собственной вены для шунта, тяжести раны и общего состояния. Если путей оттока нет («пустая стопа»), рассматривают артериализацию вен стопы — направление артериальной крови в венозное русло.

🩹 Местное лечение и ампутации

Проводят хирургическую обработку ран, лечение инфекции, разгрузку стопы, малые ампутации (пальцев, части стопы) после восстановления кровотока. Первичная высокая ампутация показана при необратимых изменениях, неконтролируемой инфекции или невозможности восстановить кровоток.

💉 Лекарственная терапия

Всем пациентам нужны отказ от курения, статины высокой интенсивности с целевым холестерином ЛПНП (липопротеинов низкой плотности) ниже 1,4 ммоль/л, препараты против тромбообразования, контроль давления и сахара. После реваскуляризации при невысоком риске кровотечения может применяться ривароксабан в сосудистой дозе 2,5 мг 2 раза в сутки вместе с ацетилсалициловой кислотой. Препараты указаны в ознакомительных целях, схему назначает врач.

Цилостазол и тренировочная ходьба, которые помогают при перемежающейся хромоте, при КИНК не применяются. Простаноиды рассматривают лишь у отдельных пациентов, которым невозможно восстановить кровоток, и их доказательная база ограничена.

⚖️ Спорные вопросы

Какой подход лучше — шунтирование или эндоваскулярное вмешательство, — до конца не решено. В исследовании BEST-CLI у пациентов с пригодной большой подкожной веной шунтирование превзошло эндоваскулярную стратегию. В исследовании BASIL-2 при поражении артерий голени эндоваскулярный подход, напротив, дал лучшую выживаемость без высокой ампутации, чем шунтирование собственной веной. Поэтому решение принимают индивидуально.

📈 Осложнения и прогноз

Без восстановления кровотока у значительной части пациентов развивается гангрена, требующая высокой ампутации. Смертность при КИНК высока и связана прежде всего с инфарктом миокарда и инсультом. Даже после лечения в течение нескольких лет многие пациенты теряют ногу или умирают, что отражает тяжесть и распространённость атеросклероза.