Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о лодыжечно-плечевом индексе — простом и безболезненном исследовании, которое по давлению на руках и ногах выявляет сужение артерий ног. Почему боль в икрах при ходьбе может быть признаком атеросклероза? Как обычная манжета для измерения давления помогает найти скрытую болезнь сосудов? И что означает индекс 0,8 или 1,5?
Мы разберём, как рассчитывают индекс, кому его назначают и кому он не нужен, есть ли у исследования ограничения и как к нему подготовиться. Расскажем, как проходит процедура в покое и с нагрузкой, сколько она длится и что чувствует пациент.
Отдельно обсудим, как читать результат, почему у людей с диабетом индекс бывает ложно нормальным, какие исследования назначают следом и когда боль в ноге требует срочной помощи. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что это за исследование
1.1. Принцип метода
В норме систолическое (верхнее) давление на лодыжках немного выше, чем на плечах: по мере удаления от сердца пульсовая волна усиливается за счёт отражения от мелких сосудов. Если артерии ног сужены бляшками, давление ниже сужения падает1.
Лодыжечно-плечевой индекс — это отношение верхнего давления на лодыжке к верхнему давлению на плече. Для каждой ноги берут большее давление из двух артерий стопы и делят его на большее давление из двух рук. Индекс считают отдельно для правой и левой ноги12.
1.2. Что такое заболевание артерий нижних конечностей
Чаще всего индекс снижается из-за атеросклероза артерий ног — отложения бляшек в стенках подвздошных, бедренных, подколенных артерий и артерий голени. По оценке на 2010 год, такой болезнью страдали более 200 миллионов человек в мире, и её частота резко растёт после 60 лет510.
Атеросклероз редко поражает только одну область. У человека с поражением артерий ног часто сужены и артерии сердца и мозга. Поэтому низкий индекс — не только признак проблемы с ногами, но и сигнал высокого риска инфаркта и инсульта. О механизмах образования бляшек рассказывает статья «Атеросклероз: почему бляшки образуются в сосудах»24.
1.3. Что показывает и чего не покажет
- Исследование выявляет значимое сужение артерий ног, снижающее кровоток.
- Исследование помогает оценить тяжесть нарушения кровотока.
- Исследование отражает общий сердечно-сосудистый риск.
- Исследование не показывает, где именно находится сужение и какой оно длины.
- Исследование не выявляет небольшие бляшки, которые ещё не мешают кровотоку.
- Исследование не оценивает вены и не подходит для поиска тромбоза глубоких вен.
Миф
Если ноги болят при ходьбе, виноваты суставы или позвоночник.
Факт
Боль в икрах, бёдрах или ягодицах, которая появляется при ходьбе и проходит через несколько минут отдыха, называют перемежающейся хромотой. Это типичный признак сужения артерий ног. Её легко принять за артроз или проблемы со спиной, поэтому такую боль стоит проверить простым измерением индекса.
1.4. Стадии болезни
Врачи описывают тяжесть заболевания по жалобам. Сначала болезнь протекает бессимптомно, затем появляется боль при ходьбе на определённое расстояние. Когда кровотока не хватает даже в покое, возникает боль ночью, а затем — раны и участки омертвения тканей. Последние стадии называют угрожающей ишемией конечности27.
Часть 2. Когда назначают исследование
2.1. Симптомы и признаки
Индекс — первое исследование при подозрении на болезнь артерий ног. Европейские рекомендации 2024 года называют его основным методом первичной диагностики23.
- Боль, усталость или судороги в икрах, бёдрах, ягодицах при ходьбе, проходящие в покое.
- Ослабленный или отсутствующий пульс на стопе.
- Холодная, бледная стопа, выпадение волос на голени, медленный рост ногтей.
- Незаживающие раны, язвы на стопе или пальцах.
- Боль в стопе в покое, особенно ночью в положении лёжа.
- Шум над бедренной артерией, который врач слышит фонендоскопом.
2.2. Поиск скрытой болезни
Многие люди с сужением артерий ног не замечают хромоты: они мало ходят или принимают боль за возрастную. Поэтому индекс полезен и у людей без жалоб, но с высоким риском2310:
- Сахарный диабет.
- Курение в настоящем или прошлом, особенно многолетнее.
- Хроническая болезнь почек.
- Возраст старше 65 лет.
- Уже установленный атеросклероз артерий сердца, шеи или аневризма аорты.
- Возраст 50–64 года при нескольких факторах риска или семейной истории болезней артерий.
При сахарном диабете риск поражения артерий ног особенно высок, а боль может быть скрыта из-за поражения нервов. Российские алгоритмы помощи при диабете и международные рекомендации советуют оценивать кровоток в ногах при обследовании стоп89. Как курение повреждает сосуды, объясняет статья «Курение и сердце: какой вред и обратим ли он».
2.3. Когда исследование не нужно
Американская рабочая группа по профилактике считает, что доказательств пользы массового измерения индекса у всех взрослых без жалоб недостаточно. Если человеку уже рекомендованы статины, отказ от курения и контроль давления, результат индекса часто не меняет лечения6.
- Молодые люди без факторов риска и без жалоб.
- Частые повторы при стабильном состоянии без изменения лечения.
- Поиск тромбоза вен — для этого нужно ультразвуковое исследование вен.
- Острая ишемия ноги — нужна срочная госпитализация, а не плановое измерение.
Решение о проверке у человека без симптомов врач принимает с учётом общего сердечно-сосудистого риска. Как его посчитать, рассказывает статья Шкалы сердечно-сосудистого риска (SCORE2): как считать свой риск.
Часть 3. Безопасность и ограничения
3.1. Риски
Исследование неинвазивное: в нём нет уколов, облучения и контраста. Его можно проводить беременным и пожилым. Единственный дискомфорт — сдавление руки и голени манжетой, как при обычном измерении давления1.
3.2. Когда манжету не накладывают
- Острый тромбоз глубоких вен на этой ноге.
- Открытые раны, язвы, свежие операционные швы в месте наложения манжеты.
- Недавняя операция шунтирования артерий ноги — по решению хирурга.
- Сильная боль в ноге, не позволяющая накачать манжету.
- Рука на стороне удалённых лимфоузлов или сосудистого доступа для гемодиализа — для измерения выбирают другую руку.
3.3. Ограничения метода
У людей с сахарным диабетом, хронической болезнью почек и у пожилых артерии голени могут пропитываться кальцием и становиться жёсткими. Манжета не может их сдавить, давление на лодыжке получается ложно высоким, а индекс — выше 1,4. В такой ситуации исследование не позволяет исключить сужение19.
Нагрузочный вариант исследования на беговой дорожке противопоказан при нестабильной стенокардии, недавнем инфаркте, тяжёлых нарушениях ритма и неконтролируемом высоком давлении. Его назначает врач после оценки состояния сердца13.
Низкий лодыжечно-плечевой индекс — повод не только лечить ноги, но и проверить сердце и сосуды мозга. У людей с индексом 0,9 и ниже риск инфаркта, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых причин примерно вдвое выше, чем у людей с нормальным индексом. Отказ от курения, статины и контроль давления снижают этот риск.
Часть 4. Подготовка
Специальной подготовки исследование почти не требует. Важно, чтобы давление было стабильным, а сосуды не находились под влиянием курения и кофеина1.
4.1. Как подготовиться к измерению индекса
01
За 2 часа до исследования не курите.
02
За 2 часа откажитесь от кофе, крепкого чая и энергетических напитков.
03
Накануне и в день исследования избегайте тяжёлых тренировок.
04
Принимайте обычные лекарства от давления, если врач не сказал иначе.
05
Наденьте свободную одежду, чтобы легко освободить плечи и голени.
06
Возьмите результаты прошлых исследований сосудов и список лекарств.
07
Если планируется нагрузочная проба, возьмите удобную обувь для ходьбы.
Часть 5. Как проходит исследование
5.1. Измерение в покое
Пациент ложится на спину и отдыхает 5–10 минут, чтобы давление стабилизировалось. Манжеты накладывают на оба плеча и обе голени чуть выше лодыжек. Голова и пятки должны находиться на одном уровне1.
Врач или медсестра находит пульс на артериях стопы ручным ультразвуковым датчиком (допплером), накачивает манжету до исчезновения звука кровотока и медленно сдувает. Давление, при котором звук возвращается, — систолическое давление в этой артерии. Так измеряют обе плечевые артерии и по две артерии на каждой стопе: тыльную артерию стопы и заднюю большеберцовую17.
Есть и автоматические осциллометрические приборы, которые измеряют давление на всех конечностях одновременно. Они быстрее и проще, но при выраженном сужении и низком давлении на лодыжке бывают менее точными. Классическим методом считается измерение с допплером1.
5.2. Пример расчёта
Предположим, давление на правом плече 132, на левом 128 мм рт. ст. Берут большее — 132. На правой стопе давление 120 и 112 — берут 120. Индекс правой ноги равен 120 разделить на 132, то есть 0,91. Так же считают левую ногу, а итоговым считают меньший из двух индексов.
5.3. Проба с нагрузкой
Если жалобы типичные, а индекс в покое нормальный или пограничный, проводят нагрузочную пробу. Пациент идёт по беговой дорожке в спокойном темпе до появления боли или в течение нескольких минут, а затем сразу измеряют давление на лодыжках. Снижение индекса более чем на 20 % или падение давления на лодыжке более чем на 30 мм рт. ст. подтверждает сужение артерий12.
5.4. Длительность и ощущения
Исследование в покое занимает 15–20 минут, с нагрузкой — около 30–40 минут. Боли нет: ощущается только давление манжеты и прохладный гель под датчиком. Результат обычно сообщают сразу после процедуры.
Часть 6. Результаты
6.1. Как читать заключение
В заключении указывают давление на каждой руке и артериях стоп, индекс для правой и левой ноги и вывод. Иногда отдельно отмечают разницу давления между руками: если она 15 мм рт. ст. и больше, это может указывать на сужение подключичной артерии12.
Таблица 1. Интерпретация лодыжечно-плечевого индекса в покое
| Индекс | Оценка | Что обычно делают |
|---|---|---|
| Более 1,40 | Несжимаемые, обызвествлённые артерии | Измеряют пальце-плечевой индекс или проводят ультразвуковое исследование |
| 1,00–1,40 | Норма | Обычная профилактика |
| 0,91–0,99 | Пограничное значение | Учитывают жалобы, при необходимости проводят пробу с нагрузкой |
| 0,70–0,90 | Лёгкое нарушение кровотока | Лечение факторов риска, ходьба, консультация сосудистого хирурга |
| 0,40–0,69 | Умеренное нарушение кровотока | Ультразвуковое исследование артерий, наблюдение сосудистого хирурга |
| Менее 0,40 | Тяжёлое нарушение кровотока | Срочная консультация сосудистого хирурга |
Границы категорий тяжести в разных рекомендациях немного различаются, а результат зависит от метода и опыта специалиста. Оценку проводит врач с учётом жалоб и осмотра127.
6.2. Низкий индекс
Индекс 0,90 и ниже говорит о заболевании артерий нижних конечностей. Чем ниже значение, тем тяжелее нарушение кровотока. При индексе ниже 0,4, давлении на лодыжке ниже 50 мм рт. ст. или давлении на пальце ниже 30 мм рт. ст. возможна угрожающая ишемия — такой недостаток кровотока, при котором есть риск потери ноги23.
6.3. Высокий индекс
Индекс выше 1,40 не означает, что сосуды «очень хорошие». Чаще это признак обызвествления стенки артерий, которое встречается при диабете и болезни почек и само связано с повышенным сердечно-сосудистым риском. В этой ситуации измеряют давление на большом пальце стопы и считают пальце-плечевой индекс: значение ниже 0,70 указывает на нарушение кровотока19.
Миф
Нормальный индекс полностью исключает атеросклероз.
Факт
Индекс выявляет только сужения, которые заметно снижают кровоток. Небольшие бляшки, а также жёсткие обызвествлённые артерии при диабете могут дать нормальный или высокий результат. При типичных жалобах врач назначит пробу с нагрузкой или ультразвуковое исследование артерий.
Часть 7. Точность
7.1. Насколько надёжен метод
По данным обзоров, при пороге 0,90 индекс выявляет значимое сужение артерий ног примерно в 70 % случаев, а здоровых людей правильно определяет как здоровых более чем в 80–90 % случаев. Иными словами, положительный результат надёжен, а нормальный не всегда исключает болезнь11.
7.2. Ложные результаты
- Обызвествление артерий при диабете, болезни почек и в пожилом возрасте — ложно высокий индекс.
- Недостаточный отдых перед измерением, курение и кофе — колебания давления.
- Неправильный размер манжеты или её положение.
- Нарушения ритма, особенно фибрилляция предсердий, — разброс давления от удара к удару.
- Сужение артерий обеих рук — заниженное плечевое давление и ложно высокий индекс.
- Выраженный отёк ног.
7.3. Когда повторить
Индекс повторяют при появлении новых или усилении прежних жалоб, после операций на артериях ног для контроля проходимости и периодически у людей с диабетом. При пограничном результате и типичной хромоте проводят пробу с нагрузкой238.
Часть 8. Что дальше
8.1. Дополняющие исследования
- Дуплексное ультразвуковое сканирование артерий ног — показывает, где сужение и насколько оно выражено.
- Пальце-плечевой индекс и измерение напряжения кислорода в коже стопы — при обызвествлённых артериях и ранах.
- Компьютерная томографическая ангиография или магнитно-резонансная ангиография — перед операцией.
- Ангиография с контрастом — обычно во время вмешательства по расширению артерии.
- Электрокардиограмма, исследование сонных артерий, анализы на холестерин и глюкозу — для оценки других сосудов.
Ультразвуковые методы оценки кровотока описаны в статье Допплерография и дуплексное сканирование: как УЗИ видит кровоток, а возможности томографии — в статье Компьютерная томография (КТ): принцип, доза облучения, контраст. О том, как проверяют сонные артерии и артерии ног, рассказывает статья «УЗИ сосудов шеи и ног: что выявляет и кому нужно делать регулярно».
8.2. Лечение
Основа лечения — полный отказ от курения, статины, антиагреганты по назначению врача, контроль давления и сахара (группы препаратов приведены в ознакомительных целях). Очень полезна регулярная ходьба: тренировки по 30–45 минут хотя бы 3 раза в неделю увеличивают расстояние, которое человек проходит без боли. При тяжёлом поражении выполняют расширение артерии баллоном, стентирование или шунтирование23712. Подробнее — в статье «Современные методы лечения атеросклероза».
Миф
При боли в ногах во время ходьбы нужно больше отдыхать и меньше ходить.
Факт
Наоборот, регулярная ходьба — один из самых действенных методов лечения перемежающейся хромоты. Идти нужно до появления умеренной боли, отдыхать до её исчезновения и продолжать снова. Лучше всего работают тренировки под наблюдением специалиста. Через несколько месяцев расстояние без боли обычно заметно увеличивается.
8.3. Наблюдение
Людям с заболеванием артерий ног важно ежедневно осматривать стопы, носить удобную обувь, не греть ноги грелками и не ходить босиком, особенно при диабете. Даже небольшая ссадина при плохом кровотоке может превратиться в долго незаживающую язву89.
Контрольные визиты к сосудистому хирургу или кардиологу обычно проходят раз в 6–12 месяцев. На них оценивают жалобы, пульс на стопах, индекс и при необходимости проводят ультразвуковое исследование, а также проверяют, достигнуты ли цели по холестерину и давлению27.
Когда срочно нужно к врачу
Срочно обращайтесь за медицинской помощью или вызывайте скорую, если появились:
Краткое резюме
Лодыжечно-плечевой индекс — отношение верхнего давления на лодыжке к верхнему давлению на плече. В норме давление на ногах немного выше, а при сужении артерий ног бляшками оно падает. Индекс выявляет заболевание артерий нижних конечностей и служит маркером высокого риска инфаркта и инсульта.
Исследование назначают при боли в ногах во время ходьбы, ослабленном пульсе на стопе, незаживающих ранах, а также людям с высоким риском без жалоб: при диабете, курении, болезнях почек, после 65 лет. Массовое измерение у всех взрослых без жалоб не доказало пользы.
Метод безопасен: нет уколов, облучения и контраста. Перед ним за 2 часа не курят и не пьют кофе. Пациент отдыхает лёжа, затем давление измеряют на руках и стопах манжетой и ультразвуковым датчиком. Процедура занимает 15–20 минут и не болезненна.
Норма — от 1,00 до 1,40, пограничное значение — 0,91–0,99, а 0,90 и ниже говорит о сужении артерий. Индекс ниже 0,40 означает тяжёлое нарушение кровотока. Значение выше 1,40 указывает на обызвествление артерий и требует измерения пальце-плечевого индекса.
Положительный результат надёжен, но нормальный индекс не исключает болезнь, особенно при диабете, обызвествлении артерий и нарушениях ритма. При типичных жалобах проводят пробу с нагрузкой. Следом назначают дуплексное сканирование артерий, а перед операцией — томографическую ангиографию. Лечение включает отказ от курения, статины, контроль давления и сахара, регулярные тренировки ходьбой, уход за стопами и при необходимости восстановление кровотока.
Источники
- Aboyans V., Criqui M. H., Abraham P. et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. США, 2012.
- Mazzolai L., Teixido-Tura G., Lanzi S. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. European Heart Journal. Великобритания, 2024.
- Gerhard-Herman M. D., Gornik H. L., Barrett C. et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation. США, 2017.
- Ankle Brachial Index Collaboration. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA. США, 2008.
- Fowkes F. G. R., Rudan D., Rudan I. et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. The Lancet. Великобритания, 2013.
- US Preventive Services Task Force. Screening for peripheral artery disease and cardiovascular disease risk assessment with the ankle-brachial index: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. США, 2018.
- Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. Россия, 2019.
- Дедов И. И., Шестакова М. В., Майоров А. Ю. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 11-й выпуск. Сахарный диабет. Россия, 2023.
- Fitridge R., Chuter V., Mills J. et al. The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in people with diabetes and a foot ulcer. Diabetes/Metabolism Research and Reviews. Великобритания, 2024.
- Criqui M. H., Aboyans V. Epidemiology of peripheral artery disease. Circulation Research. США, 2015.
- Xu D., Li J., Zou L. et al. Sensitivity and specificity of the ankle-brachial index to diagnose peripheral artery disease: a structured review. Vascular Medicine. Великобритания, 2010.
- Бойцов С. А., Погосова Н. В., Аншелес А. А. и др. Кардиоваскулярная профилактика 2022. Российские национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. Россия, 2023.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и лечение определяет только врач.
Читайте также
- Сцинтиграфия и ОФЭКТ миокарда (перфузионная): как проходит и что показывает исследование
- Суточное мониторирование артериального давления (СМАД): как проходит и что показывает
- Аполипопротеины A1 и B: что показывает анализ и когда его назначают
- Липопротеин(а): что показывает анализ и кому его сдавать
Автор:
