Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ)

ХРОНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ ЛЁГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (ХТЭЛГ; CHRONIC THROMBOEMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION, CTEPH)

1. Определение

Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ) представляет собой форму лёгочной гипертензии, обусловленную стойкой обструкцией лёгочных артерий организованными тромботическими массами, которые не растворились после перенесённой тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), в сочетании с вторичным ремоделированием мелких лёгочных сосудов. Диагноз устанавливают при сохранении лёгочной гипертензии и характерных дефектов перфузии не менее чем через 3 месяца эффективной антикоагулянтной терапии. ХТЭЛГ — отдалённое осложнение ТЭЛА: одышка, которая сохраняется или нарастает после окончания лечения острого эпизода, является поводом для целенаправленного обследования, в первую очередь эхокардиографии и вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии лёгких.

В классификации лёгочной гипертензии Европейского общества кардиологов и Европейского респираторного общества (ESC/ERS 2022) ХТЭЛГ относится к 4-й группе — лёгочной гипертензии, связанной с обструкцией лёгочных артерий. Это единственная форма лёгочной гипертензии, которую во многих случаях можно излечить хирургически. В России диагностике и лечению ХТЭЛГ посвящены клинические рекомендации «Лёгочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия» Российского кардиологического общества (2024).

2. Этиология и патогенез

После острой ТЭЛА тромбы у большинства пациентов полностью или почти полностью лизируются в течение нескольких месяцев. У части больных лизис оказывается неполным: тромб организуется, замещается фиброзной тканью и превращается в пристеночные массы, перепонки и тяжи, которые сужают или закрывают просвет артерий. По данным, приведённым в рекомендациях ESC 2019 по ТЭЛА, кумулятивная частота ХТЭЛГ в первые два года после симптомной ТЭЛА в разных исследованиях составляет от 0,1 до 9,1 %.

Механическая обструкция повышает лёгочное сосудистое сопротивление. Перераспределение кровотока в незакрытые сосуды вызывает в них ремоделирование, подобное изменениям при лёгочной артериальной гипертензии (микроваскулопатия). Поэтому давление в лёгочной артерии может прогрессивно расти даже без новых эпизодов эмболии. Перегрузка давлением приводит к гипертрофии и дилатации правого желудочка, а затем к правожелудочковой недостаточности.

Факторы риска:

• Крупная, повторная или неспровоцированная ТЭЛА; признаки лёгочной гипертензии или дисфункции правого желудочка при остром эпизоде.

• Антифосфолипидный синдром и некоторые другие тромбофилии.

• Спленэктомия, вентрикулоатриальные шунты, инфицированные внутрисосудистые устройства.

• Злокачественные новообразования, миелопролиферативные заболевания, воспалительные заболевания кишечника.

• Заместительная терапия гормонами щитовидной железы.

У части пациентов указаний на перенесённую ТЭЛА в анамнезе нет: острый эпизод мог протекать бессимптомно или с маловыраженными проявлениями.

3. Клиническая картина

Симптомы неспецифичны и нарастают постепенно, что часто приводит к поздней диагностике. Типичен так называемый период «медового месяца» — относительно бессимптомный интервал после острого эпизода, за которым следует прогрессирующее ухудшение.

• Одышка при физической нагрузке, постепенно уменьшающаяся переносимость нагрузки.

• Слабость, быстрая утомляемость.

• Боль или дискомфорт в грудной клетке при нагрузке.

• Обмороки и предобморочные состояния при нагрузке — признак тяжёлой лёгочной гипертензии.

• Кровохарканье.

• Признаки правожелудочковой недостаточности: отёки ног, увеличение печени, асцит, набухание шейных вен.

Тяжесть состояния оценивают по функциональному классу лёгочной гипертензии (модификация классификации NYHA, предложенная ВОЗ), тесту шестиминутной ходьбы и уровню натрийуретических пептидов.

4. Диагностика

Рекомендации ESC 2019 по ТЭЛА советуют оценивать пациентов через 3–6 месяцев после острого эпизода. При сохраняющейся или вновь появившейся одышке и ограничении физической активности проводят обследование на ХТЭЛГ.

Выделяют также хроническую тромбоэмболическую болезнь лёгких без лёгочной гипертензии: сохраняющиеся симптомы и признаки обструкции лёгочных артерий при нормальном давлении в покое. Подход к таким пациентам определяется в экспертных центрах.

5. Лечение

Антикоагулянтная терапия:

Всем пациентам с ХТЭЛГ показана пожизненная антикоагулянтная терапия. При антифосфолипидном синдроме предпочтение отдают антагонистам витамина К (варфарину), а не прямым пероральным антикоагулянтам.

Лёгочная эндартерэктомия:

Метод выбора для операбельных пациентов. Операцию выполняют через срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения с периодами глубокой гипотермической остановки кровообращения, удаляя организованные тромботические массы вместе с внутренней оболочкой артерий. Решение об операбельности принимает мультидисциплинарная команда экспертного центра. В опытных центрах операция приводит к значительному снижению давления в лёгочной артерии и улучшению функционального класса у большинства пациентов.

Баллонная ангиопластика лёгочных артерий:

Эндоваскулярное расширение суженных ветвей лёгочных артерий баллонными катетерами за несколько этапов. Применяется у неоперабельных пациентов и при остаточной лёгочной гипертензии после эндартерэктомии.

Лекарственная терапия:

Риоцигуат (стимулятор растворимой гуанилатциклазы) имеет доказательства эффективности при неоперабельной и резидуальной ХТЭЛГ по данным исследования CHEST-1. Изучались и другие препараты специфической терапии лёгочной гипертензии, в том числе мацитентан и подкожный трепростинил. Дополнительно применяют диуретики при задержке жидкости и кислородотерапию при гипоксемии.

ХТЭЛГ и беременность:

Лёгочная гипертензия любой этиологии относится к категории наивысшего риска модифицированной классификации ВОЗ (mWHO IV), при которой беременность не рекомендуется из-за высокой материнской смертности. Риоцигуат и антагонисты рецепторов эндотелина противопоказаны при беременности из-за тератогенности, поэтому женщинам репродуктивного возраста на такой терапии необходима надёжная контрацепция. После ТЭЛА, перенесённой во время беременности, женщине с сохраняющейся одышкой проводят обследование на ХТЭЛГ, а планирование следующей беременности обсуждают с кардиологом.

6. Осложнения и прогноз

Без лечения ХТЭЛГ прогрессирует и приводит к правожелудочковой недостаточности, нарушениям ритма и смерти. Возможны кровохарканье, тромбоз in situ, повторные эпизоды ТЭЛА. Прогноз существенно улучшился с внедрением лёгочной эндартерэктомии, баллонной ангиопластики и специфической лекарственной терапии; наилучшие результаты достигаются при своевременном направлении в экспертный центр.

---

Ключевое клиническое положение: Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия — форма лёгочной гипертензии (4-я группа), вызванная стойкой обструкцией лёгочных артерий организованными тромбами после ТЭЛА и вторичной микроваскулопатией. Диагноз устанавливают не ранее чем через 3 месяца эффективной антикоагуляции по сочетанию дефектов перфузии на сцинтиграфии, данных КТ-ангиографии и катетеризации правых отделов сердца. Сохраняющаяся или нарастающая одышка после ТЭЛА, в том числе перенесённой во время беременности, — повод для эхокардиографии и вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, нормальный результат которой практически исключает ХТЭЛГ. Лечение включает пожизненную антикоагуляцию, лёгочную эндартерэктомию как метод выбора у операбельных пациентов, баллонную ангиопластику и риоцигуат. Беременность при лёгочной гипертензии относится к категории наивысшего риска mWHO IV.