Латентная туберкулёзная инфекция

ЛАТЕНТНАЯ ТУБЕРКУЛЁЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ЛТИ; LATENT TUBERCULOSIS INFECTION)

1. Определение

Латентная туберкулёзная инфекция представляет собой состояние стойкого иммунного ответа на антигены Mycobacterium tuberculosis при отсутствии клинических, рентгенологических и микробиологических признаков активного туберкулёза. Человек с латентной инфекцией не имеет симптомов болезни и не заразен для окружающих, однако сохраняет риск реактивации инфекции и развития активного туберкулёза, особенно в первые годы после заражения и при ослаблении иммунитета. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, латентной туберкулёзной инфекцией инфицирована около четверти населения земного шара. Выявление латентной инфекции у лиц из групп риска и проведение превентивной (профилактической) химиотерапии являются ключевыми мерами по снижению заболеваемости туберкулёзом.

Диагноз латентной туберкулёзной инфекции устанавливается на основании положительного результата иммунологического теста (кожной пробы или исследования крови) после исключения активного туберкулёза. В отечественной литературе используется также термин «инфицированность микобактериями туберкулёза»; в англоязычной — LTBI.

2. Этиология и патогенез

Заражение происходит воздушно-капельным путём при контакте с больным активным туберкулёзом лёгких. У большинства инфицированных иммунная система, прежде всего клеточный иммунитет с участием CD4+ Т-лимфоцитов, макрофагов и интерферона-гамма, ограничивает размножение микобактерий: возбудитель сохраняется в гранулёмах в жизнеспособном, но малоактивном состоянии. Равновесие между макроорганизмом и микобактерией может сохраняться пожизненно.

Риск реактивации:

По общепринятым оценкам, у людей с латентной инфекцией без иммунодефицита риск развития активного туберкулёза в течение жизни составляет около 5–10%, причём наибольшая его часть приходится на первые годы после заражения. Риск значительно возрастает при ВИЧ-инфекции, терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа и другими иммуносупрессорами, длительном приёме системных глюкокортикостероидов, подготовке к трансплантации органов, хронической болезни почек на диализе, силикозе, сахарном диабете, истощении, а также у детей раннего возраста.

3. Группы риска, подлежащие обследованию

4. Клиническая картина

Латентная туберкулёзная инфекция не имеет клинических проявлений: самочувствие не нарушено, жалоб нет, при физикальном обследовании изменения не выявляются. Именно поэтому её обнаруживают только при целенаправленном обследовании. Появление кашля длительностью более двух-трёх недель, лихорадки, потливости по ночам, снижения массы тела или кровохарканья у человека с положительной пробой требует исключения активного туберкулёза.

5. Диагностика

• Проба Манту с 2 ТЕ: внутрикожная проба с туберкулином; положительна как при инфицировании, так и после вакцинации БЦЖ, что снижает её специфичность.

• Проба с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным (Диаскинтест): внутрикожная проба с белками ESAT-6 и CFP-10, отсутствующими у вакцинного штамма БЦЖ; в российской практике широко применяется для выявления инфекции.

• Тесты высвобождения интерферона-гамма (IGRA): исследования крови (QuantiFERON-TB, T-SPOT.TB), не зависят от вакцинации БЦЖ и не требуют повторного визита для оценки результата.

• Исключение активного туберкулёза: при положительном тесте обязательно проводится рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки, оценка симптомов, при наличии мокроты — микробиологическое и молекулярно-генетическое исследование.

Ни один из тестов не позволяет отличить латентную инфекцию от активного туберкулёза и не предсказывает точно, у кого произойдёт реактивация.

6. Лечение

Превентивная химиотерапия назначается после исключения активного туберкулёза и снижает риск его развития. Всемирная организация здравоохранения рекомендует несколько равноценных режимов; выбор зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий и предполагаемой лекарственной чувствительности возбудителя у источника заражения.

Изониазид назначают вместе с пиридоксином для профилактики периферической нейропатии. Во время лечения контролируют симптомы гепатотоксичности, а у пациентов из групп риска — активность печёночных трансаминаз. Рифампицин — мощный индуктор печёночных ферментов, снижающий эффективность гормональных контрацептивов, ряда антиретровирусных препаратов, антикоагулянтов и других средств. При контакте с лекарственно-устойчивым туберкулёзом режимы определяет фтизиатр.

Беременность:

Беременность не повышает риск заражения, однако иммунологические изменения и послеродовой период могут способствовать реактивации. Тесты высвобождения интерферона-гамма и туберкулиновая проба при беременности допустимы. Активный туберкулёз у беременной исключают с помощью рентгенографии грудной клетки с экранированием живота. Решение о сроках превентивного лечения принимается индивидуально: при недавнем контакте или ВИЧ-инфекции лечение изониазидом с пиридоксином проводят во время беременности, в остальных случаях его нередко откладывают на послеродовой период.

7. Осложнения и прогноз

Главное осложнение — переход в активный туберкулёз, чаще лёгочный. Превентивная химиотерапия существенно снижает этот риск. Нежелательные явления лечения включают лекарственный гепатит (чаще при изониазиде, у пожилых и лиц, употребляющих алкоголь), периферическую нейропатию, кожные реакции и гриппоподобный синдром при интермиттирующих режимах с рифапентином.

---

Ключевое клиническое положение: Латентная туберкулёзная инфекция — бессимптомное незаразное состояние, при котором иммунные тесты подтверждают контакт с Mycobacterium tuberculosis, а признаки активного туберкулёза отсутствуют. Риск реактивации в течение жизни составляет около 5–10% и резко повышается при ВИЧ-инфекции, иммуносупрессивной терапии и недавнем заражении. Для выявления используют пробу Манту, Диаскинтест и тесты высвобождения интерферона-гамма; положительный тест всегда требует исключения активного туберкулёза лучевыми и микробиологическими методами. Превентивная химиотерапия изониазидом, рифампицином или их комбинациями снижает риск заболевания; у беременных сроки лечения определяются индивидуально, а изониазид назначают вместе с пиридоксином.